法洛四联症体外循环术后毛细血管渗漏综合征的护理

张海侠 郭亚丽* 赵 皓

（吉林省长春市吉林大学第一医院，吉林 长春 130000）

法洛四联症体外循环术后毛细血管渗漏综合征的护理

张海侠 郭亚丽* 赵 皓

（吉林省长春市吉林大学第一医院，吉林 长春 130000）

目的探讨法洛四联症患儿体外循环术后并发毛细血管渗漏综合征的护理经验。方法回顾性分析12例患儿的临床资料，采取的护理措施：密切监测血流动力学各项参数及早提供诊断治疗依据，加强呼吸道管理预防肺部并发症，注意尿量、渗漏液、腹围的变化，做好腹膜透析时的监护。结果死亡3例，其余痊愈。结论术后严密连续动态的监测与护理是治疗毛细血管渗漏综合征成功的关键。

法洛四联症；体外循环；毛细血管渗漏综合征；护理

毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）是由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起全身水肿，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾脏缺血等临床表现的一类综合征[1]。是体外循环心脏手术较常见的并发症，发病率4%～37%。法洛四联症根治术后常可并发，其发病机制和原因比较复杂，主要症状包括全身皮肤、黏膜进行性水肿，心包腔、胸腔、腹腔大量渗液，少尿，低心排血量综合征，肺内出现程度不同的渗出、持续性低氧血症，甚至导致循环、呼吸衰竭及内环境紊乱，严重者可生多脏器功能衰竭，有很高的病死率[2]。术后早期的诊断、治疗、护理是降低病死率的关键。我院自2007年1月至2013年4月TOF根治术后发生CLS患儿12例，死亡3例，其余痊愈，现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组12例患儿，男5例，女7例，年龄1.5～5岁，体质量10.0～13.7 kg，明显发绀、活动耐力下降8例，喜蹲距7例有晕厥史3例，动脉血氧饱和度65%～85%，红细胞压积0.45～0.80，血红蛋白127～265 g/L。患儿经心脏彩超确诊，合并畸形包括继发孔房缺2例、卵圆孔未闭2例、动脉导管未闭4例、单心室1例，均有右心室肥厚和主动脉骑跨，骑跨率30%～65%，X线胸片示：8例典型的靴型心，肺血减少。

1.2 方法：本组在气管插管，静脉复合麻醉，中低温体外循环下行法洛四联症根治术，原畸形矫治满意。平均心肺转流时间90～193 min，主动脉阻断时间61～147 min，术中平均温度29.1～34.6 ℃。改良超滤5例，无血预充10例，术后均带气管插管回监护室接呼吸机辅助呼吸，持续监护。

1.3 临床表现及辅助检查：本组患儿渗漏最早出现在术后8 h，最晚出现在术后48 h，排除其他原因，符合2001年Stiller等诊断标准。实验室检查总蛋白低于11 mmol/L，白蛋白低于7 mmol/L，5例患儿每小时尿量少于0.5 mL/kg，肾功能异常2例，尿素氮9～11.9 mmol/L，肌酐51～85 μmol/L，X线胸片示：两肺野呈渗出性改变2例，心包积液3例，胸腔积液8例，腹腔渗出3例。

1.4 结果：9例抢救成功，死亡3例，2例死于低心排血量，1例死于低氧血症。腹膜透析2例，气管切开1例，胸腹腔渗漏持续约5～7 d，皮肤黏膜水肿消失时间6～9 d，机械通气5～15 d，腹膜透析3～5 d，住ICU时间10～20 d，1例出现脑部并发症转入儿科康复治疗。

2 护 理

2.1 密切监测血流动力学的变化，为早期诊断治疗提供依据。持续监测心率，心律，动脉血压（ABP），中心静脉压（CVP），左房压（LAP）及各项实验室检查，定时进行血气分析。10例患儿在渗漏高峰期收缩压下降30～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率增快至180～220次/分，中心静脉压下降5～6 cm H2O。在渗漏高峰期，遵医嘱从中心静脉内快速泵入胶体液（白蛋白或血浆），及时补充有效循环血量，常规使用血管扩张药物，正性肌力药物。持续中心静脉泵入多巴胺和多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）12例，硝酸甘油1～2 μg/（kg·min）12例，肾上腺素0.01～0.02 μg/（kg·min）9例，磷酸二酯酶抑制剂米力农0.5 μg/（kg·min）8例，本组有2例发生室上性心动过速，心律平2 mg/kg加入5%葡萄糖溶液10 mL静脉缓慢泵入后好转，根据各项监测指标及时调整胶体量及血管活性药物的剂量、速度，经过采取上述措施后，循环功能5～10 d趋于平稳，渗漏减轻。

2.2 加强呼吸监护，预防肺部并发症

2.2.1 正确使用呼吸机：CLS对患儿早期最致命的影响就是严重的肺渗出，本组1例死于低氧血症。TOF根治术后患儿自身调节功能差，肺顺应性降低，因而合理调整机械通气，是保证肺部处于较好的氧合及适当高通气状态的关键。2例分别在术后10、48 h出现不同程度的渗出，SpO2下降至75%～85%，PaO2为50 mm Hg，气道阻力上升6～10 cm H2O。呼吸机应用压力调节容量控制模式，设定呼气末正压通气（PEEP）6 cm H2O，以减少肺间质渗出增加功能残气量，防止肺泡萎陷。密切监测呼吸机各项参数（每分钟通气量、气道压力、吸入氧浓度、肺顺应性等）特别注意气道压力的变化。一般范围为吸气压（PIP）16～20 cm H2O；压力支持（PS）6～8 cm H2O；吸呼比（I∶E）为1.5～2.0。为避免患儿躁动而加重缺氧，本组采用芬太尼4～8μg/（kg·h）+米达唑伦注射液100～200 μg/（kg·h）持续泵人，使患儿处于镇静状态，同时提高吸入氧浓度60%以上，一般维持PaCO228～35 mm Hg，PaO280～150 mm Hg，pH值7.5～7.6，SpO2在95%以上，根据血气分析结果随时调整各参数。

2.2.2 降低气道阻力，湿化气道，防治肺部并发症：由于肺间质渗出，气道分泌物增多导致气道压力升高，尤其在气道痉挛时更明显，因而加强湿化，解除气道痉挛，适时有效吸痰是关键。湿化的方法将肾上腺素1 mg加生理盐水50 mL，用微量注射泵在气管插管内持续泵入肾上腺素液，速度1～3 mL/h。通过人工气道泵入的药液，呼吸机在吸气时产生的正压送入下呼吸道，使药液在肺内分布更均匀，提高吸收率[3]。改善通气及组织缺氧。加强呼吸音监测，及时清除呼吸道分泌物，预防肺部并发症。吸痰次数不要过频，吸痰过程中使患儿充分镇静，防止躁动。吸痰时由两人合作，严格执行无菌操作，吸痰前后给予纯氧10次。向气管内注入生理盐水0.5～1 mL后用简易呼吸器膨肺、吸痰，时间＜10 s，动作轻柔迅速，吸痰前后听诊两肺呼吸音，评估吸痰效果，观察生命体征变化、吸出痰液的颜色、量和气味，定期痰培养。病情稳定后胸部体疗，每3～4 h更换体位一次，轻拍、轻叩、轻按摩。本组4例患儿因呼吸困难、PaO2低、SpO2高，咳痰无力再次应用呼吸机辅助呼吸后得到缓解，其中1例气管切开。

2.3 严密观察尿量、渗漏液、腹围的变化：准确测量每小时尿量，记每小时出入量，保持尿量＞1 mL/kg·h。尿量＜0.5 mL/（kg·h）且持续2 h以上，说明循环血容量不足，遵医嘱补充血浆及白蛋白，提高胶体渗透压，保持循环功能稳定。本组5例在补足有效循环血量的同时经利尿处理后尿量恢复正常水平，2例少尿或无尿持续3 h以上、水肿加重，血尿素氮≥9 mmol/L[4]，及早行腹膜透析，经过3～7 d透析后，尿量＞2 mL/kg·h。

术后2～3 d密切观察引流液颜色、性质、量及时挤压保持通畅，如发现血清样引流液突然增多，及时摄床旁胸片，延长拔管时间。胸片提示胸腔积液，并行胸腔穿刺，留置胸腔闭式引流管。腹围增大移动性浊音（+），及时报告医师，给予对症处理，每小时测量并记录腹围变化。腹围增大比血压及CVP下降为早[5]。

2.4 腹膜透析的监护：本组2例患儿在渗漏高峰期补足有效循环血量的同时，静脉内持续泵入速尿0.5～1.0 mg/（kg·h）、效果较差，血尿素氮、肌酐、血钾进行性增高，在适当升高血压和加强利尿治疗的基础上行腹膜透析。透析期间注意以下事项。透析导管妥善固定，避免牵拉，严防堵塞和脱出，保证透析液引流通畅。观察透析管口处有无渗血、漏液、红肿等，如透析液管路不通畅，寻找是否存在以下原因：腹腔内气体量过多，虹吸力下降；肠蠕动缓慢，肠胀气明显；管路扭曲、漂浮、移位，纤维素蛋白网膜组织堵管，可用肝素盐水冲管，如无效则需重新置管。维护内环境稳定，预防电解质紊乱。定时监测电解质、血糖及水肿变化，根据结果调整透析液浓度及各种成分。每4～6 h进行1次血气、血糖、血生化分析，每日监测肾功能变化，监测透析后血浆蛋白水平。详细记录透析液输入量、排出量，注意灌入和流出速度，透析液放入恒温箱中，温度维持在37 ℃。温度太低可引起腹膜血管收缩降低透析效率，可引起寒战、肠痉挛；温度过高可损伤腹腔脏器，引起腹膜充血蛋白渗出增多[6]。患儿大量蛋白质渗漏，免疫功能低下，又同时进行多重创伤性监测和治疗措施，容易合并各种感染。透析前认真检查透析液的温度、浓度、容量、清澈度，观察放出液中有无沉淀物、白色纤维块、血块或异常颜色等，保持切口敷料干燥，防止大小便污染，导管接头处用无菌纱布包裹，严格消毒。同时合理使用抗生素。

2.5 口腔护理：本组患儿机械通气时间长，大量蛋白渗漏，腹膜透析，机体免疫力及其低下，口腔自洁作用减弱，加强口腔护理可预防腹膜感染和呼吸机相关性肺炎，每天对患儿进行3次口腔护理，每次先用生理盐水冲洗，然后再用棉球擦拭。观察黏膜有无水肿、糜烂、溃疡、霉菌感染及分泌物性质。2例发生口腔溃疡，改用2%～3%硼酸冲洗，然后再喷洒生长因子，操作中密切观察呼吸及SpO2，经过上述处理，4 d内溃疡面愈合。

3 体 会

法洛四联症患儿体外循环术后并发CLS，病情凶险多变，治疗及护理难度大。严密监护，细致观察，及早发现病情变化给予及时有效对症处理。维持循环功能稳定，加强呼吸道管理是重要护理措施之一，一旦确诊有腹膜透析指征宜尽早行腹透，做好腹膜透析监护，防止并发症的发生。

[1] Garces S,Aramjo F,Rego F,et a1.Capillary leakage syndrome:a case report and areView[J]. Allerg Immunol (Paris),2002,34(10): 361-364.

[2] 刘宇,王辉山.低体重婴幼儿体外循环心脏术后毛细血管渗漏综合征的危险因素分析[J].中国体外循环杂志,2011,9(3):156-159.

[3] 饶惠清,姜悦,莫北溪,等.在人工气道内持续泵入硝酸甘油降低肺动脉高压和静滴酚妥拉明的临床疗效[J].高血压杂志,2005, 13(10):618-620.

[4] 诸纪华,范勇,徐建英.20例婴幼儿体外循环术后全身毛细血管渗漏综合征的护理[J].中华护理杂志,2007,42(4):309.

[5] 冯正义,龙村.婴幼儿围体外循环期毛细血管渗漏综合征的危险因素及治疗[J].浙江大学报(医学版),2008,37(4):413-417.

[6] 杨菊先,王旭,陈霞.小儿先天性心脏病手术后腹膜透析治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(3):211.

R473.6

B

1671-8194（2014）28-0314-02

*通讯作者