腹膜后神经鞘瘤伴出血误诊为盆腔肿物1例分析

杨秀清

包头医学院第一附属医院药剂科，内蒙古 包头 014010

通过对1例腹膜后神经鞘瘤伴出血的误诊经历的分析，以期提醒临床医生准确诊断疾病除了不断钻研业务知识、提高医疗技术水平外，还应该更详细地了解病情，并与患者做好充分沟通，才能提高诊断疾病的准确性。现将分析、体会汇报如下。

1 病例资料

患者女性65岁，汉族，发现盆腔肿物半月。患者既往月经规律，绝经10年。半月前当地医院体检，B超提示盆腔肿物，建议上级医院复查。遂就诊上级医院，复查彩超，显示右附件区囊性肿物 (6.7cm×5.5cm)，建议手术治疗。患者为进一步诊治，以“盆腔肿物性质待查”入我院。患者自发病以来，偶有头晕，无消瘦、乏力，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无心悸、气短，无腹痛、腹泻，饮食精神好，睡眠欠佳，大小便正常。

妇科检查:外阴外观正常，阴道通畅，宫颈光，质中，萎缩。子宫萎缩，活动好，无压痛。右附件区触及一鸡蛋大小肿物，边界不清，活动欠佳，无压痛，左附件区触诊不满意。

外院彩超:右附件区囊性肿物 (6.7cm×5.5cm)。

入院后完善检查项目及术前相关检查化验，选择手术治疗。

术前诊断:盆腔肿物。

麻醉满意后，取平卧位，常规碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌巾，取耻骨联合上2cm作腹部横切口，进腹探查显示:子宫萎缩，双侧卵巢及输尿管未及异常。继续探查，探及盆腔肿物，约7cm×6cm，囊性，位于肠系膜内，与骶骨关系密切。遂请外科台上会诊，考虑腹膜后囊肿，即施手术，剪开肠系膜，暴露肿物，肿物表面光滑，包膜完整。取20ml注射器穿刺肿物，穿刺出咖色清亮液体。肿物与骶骨关系密切难以完整切除，故切开囊肿前壁，吸尽囊液，切取部分囊壁，以无水酒精清洗囊腔，吸净擦试后放置引流管，观察无出血后清理腹腔，常规关腹。术后送病检。病检报告显示:(腹膜后)符合单纯性囊肿伴出血，炎细胞浸润。

患者出院一个月后出现腰骶部疼痛，伴双下肢行走不便，不能长时间行走，双下肢往下坠的感觉，故来我院骨科就诊。根据核磁、CT检查，报告称:左侧骶骨及左侧盆腔占位病变，考虑神经鞘瘤可能性大，神经鞘瘤囊变，伴囊内出血。由于手术较为复杂，当时不具备该手术的条件，故患者家属暂时未考虑手术，继续观察病情。

2 讨论

对此例患者误诊有如下体会:

首先，神经鞘瘤是一种神经源性肿瘤，起源于周围神经髓鞘的血旺细胞，故又称血旺瘤。具有孤立性、有包膜、生长缓慢的特点，主要发生在周围神经，任何年龄都可能发生[1]。原发性腹膜后神经鞘瘤较少见，其虽然来源于神经组织，但伴随神经症状的却很少[2]，患者就诊多以B超或其他检查发现腹部肿块为多见，其次为腹痛、腹胀及腰痛等症状就诊。由于临床医生缺少相关经验，所以很少会考虑到此病，也很容易被误诊为盆腔肿物。而腹膜后神经鞘瘤生长也比较缓慢，通常情况下没有不适症状。肿瘤生长部位常与妇科常见的附件肿物位置相近，所以当妇科检查发现近盆壁的肿物时，应该更详细检查B超。检查符合上述征象时应进一步进行CT或MR检查，来明确肿瘤的位置，并根据其CT或MR影像学特点来作出准确诊断。

其次，在治疗方面，由于其来源于神经组织，因此手术的关键是预防重要神经的损伤。因为神经鞘瘤大多沿大血管和神经干生长，所以手术时要避免强烈撕拉造成血管撕裂和神经受损，从而造成失血过多和术后相关的运动感觉障碍[3]。

所以，临床医生想要准确诊断疾病，除了不断钻研业务知识提高医疗技术水平外，还应该更详细的了解病情，通过必要的检查及各种影像资料，充分了解肿物的大小、位置、深度等，才能作出准确诊断。再就是要与患者做好充分沟通，避免给患者造成精神及经济方面的损失。

希望这次误诊经历能提醒同行们高度重视诊断，避免误诊误治，引起不必要的医患纠纷。

[1]石美鑫.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社，1994，8:1997.

[2]Goh BK，Tan YM，Chung YF，et al.Retroperitoneal schwannoma.Am J Surg，2006，192(1):14-18.

[3]曾润清，陈贻乐，莫慧芝.腹膜后神经鞘瘤误诊为附件肿瘤一例分析[J].中国药物经济学杂志，2013(5).105.