分期手术治疗开放性跟骨骨折16例

李永福

浙江省桐庐县第二人民医院骨科 桐庐 311519

分期手术治疗开放性跟骨骨折16例

李永福

浙江省桐庐县第二人民医院骨科 桐庐 311519

开放性跟骨骨折；人工骨；骨折固定术；植骨

开放性跟骨骨折发生率较低，约占跟骨骨折的3%～12%[1-2]，然而因骨折类型复杂、软组织损伤重，解剖复位困难，处理不当易出现感染、骨髓炎，甚至截肢等严重并发症，治疗相对棘手。2008年1月—2012年11月，我们通过分期手术治疗开放性跟骨骨折16例，临床疗效满意，现总结报道如下。

1 临床资料

开放性跟骨骨折16例，男9例，女7例；年龄22～63岁，平均37.4岁；受伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤10例，压砸伤1例。跟部开放伤伤口部位：内侧11例，后内侧5例。骨折分型（按照Sanders分型[3]）：Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；软组织损伤分型（按照Gustilo分型[4]）：I型2例，Ⅱ型8例，ⅢA型3例，ⅢB型2例，ⅢC型1例。

2 治疗方法

2.1 Ⅰ期急诊清创 硬膜外麻醉下，跟部开放伤口彻底清创、冲洗，根据软组织损伤Gustilo分类、受伤时间及伤口缝合时张力大小决定是否行Ⅰ期缝合。GustiloⅠ型和部分Ⅱ型，损伤时间较短者予Ⅰ期缝合。部分GustiloⅡ型伤口缝合张力大，伤后时间超过6h及GustiloⅢ型损伤者，清创后保持伤口开放引流或VSD治疗。本组2例GustiloⅠ型患者创面清创后直接Ⅰ期缝合；2例GustiloⅡ型创面一期植皮；1例GustiloⅢC型急诊清创修复受损胫后动脉一期闭合伤口后出现皮肤部分坏死，经VSD治疗后二期植皮，创面情况见图1；其余患者均行VSD治疗后二期植皮。术中对能够显露的跟骨内侧壁骨折块进行简单复位克氏针固定。术后患肢抬高位石膏托固定，常规预防感染、脱水消肿及伤口换药等治疗。行VSD治疗者需保持负压吸引持续通畅，5～7天更换VSD敷料，待创面清洁、肉芽组织新鲜后行游离植皮。伤后1～3周待跟部伤口干洁，渗出物细菌培养无细菌生长，跟骨外侧肿胀消退、皱皮征（+），血沉、C反应蛋白指标正常后延期行骨折切开复位人工骨植骨钢板螺钉内固定。

2.2 Ⅱ期骨折切开复位人工骨植骨钢板内固定 硬膜外麻醉下取健侧卧位，常规上气囊止血带。消毒铺巾后，跟部内侧或后内侧创面以无菌薄膜覆盖。取跟骨外侧扩大“L”形切口，辨认并保护好腓肠神经及腓骨肌腱腱鞘，向上掀开皮瓣，显露跟骨外侧面、跟骰关节及距下关节，克氏针牵开保护皮瓣血运，内翻跟骨暴露距下关节面。直视下撬拨、复位塌陷的后关节面以及跟骨内侧壁骨折，待跟距、跟骰关节面的骨折复位后，从跟骨结节处打入一枚斯氏针，以牵引外翻下压等方法纠正跟骨内翻畸形和恢复跟骨高度，复位后予克氏针临时固定。由于开放性跟骨骨折多为SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，骨折形态多为严重粉碎性状，复位后跟骨载距突关节面以及后关节面下方多出现较大范围骨缺损，C型臂X线机透视确定关节面复位满意后，创面冲洗，应用拌有万古霉素的人工骨植骨于骨缺损处。予跟骨外侧解剖型普通或锁定钢板固定，拔除临时固定克氏针，再次透视骨折复位固定满意后放置负压引流，逐层缝合伤口，无菌敷料包扎。术后患肢抬高位放置，常规预防感染、脱水消肿及伤口换药等治疗。术后第2天即开始小范围踝关节主被动曲伸活动，第4周开始行非负重功能锻炼；10～12周左右根据X线片显示的骨折愈合情况逐渐开始负重行走。

3 结果

本组患者跟部内侧或后内侧开放创面经清创缝合、植皮、创口换药及VSD治疗等方法均顺利愈合。跟骨外侧手术切口均Ⅰ期顺利愈合，未出现感染、皮肤坏死等并发症。术后随访6～24个月（平均10.2个月），未并发慢性软组织感染、难以控制的创口感染、骨髓炎及截肢。所有患者骨折均获到愈合，骨折愈合时间14～22周，平均16.8周。根据美国足踝外科AOFAS评分标准[5]，末次随访后足功能：优5例，良7例，中4例。典型病例见图2。

4 讨论

4.1 开放性跟骨骨折临床特点 开放性跟骨骨折多为高能量垂直暴力性损伤，骨折类型主要为sandersⅢ型和sandersⅣ型关节内骨折，多伴有跟骨距下关节面严重塌陷，切开复位后都伴有较大范围骨缺损[6]。其开放伤口以内侧创口多见。最终治疗目标是促进开放伤口的覆盖愈合，预防感染扩大化及骨髓炎形成，恢复跟骨外形、高度及跟骨关节面平整，最大程度地保存后足的功能，降低并发症。开放性跟骨骨折的最终治疗效果与软组织损伤程度相关，深部感染、骨髓炎和截肢发生率均随软组织损伤程度增加而增加。如创面条件许可，应尽量早期闭合伤口，Godina等[7]指出最佳的覆盖时间应在伤后3天内完成。

4.2 分期手术治疗开放性跟骨骨折的优势 ①根据软组织损伤及骨折分型的个体化选择分期手术方式，术后软组织并发症风险大大降低，可有效减少伤口皮肤坏死、深部感染、骨髓炎和截肢发生率。②开放性跟骨骨折多为sandersⅢ型和Ⅳ型的关节内骨折，跟骨距下关节面往往严重粉碎、塌陷，复位后跟骨载距突关节面以及后关节面下方多出现较大范围骨缺损。由于术中皮瓣剥离广泛，常规植骨内固定有增加深部感染以及骨髓炎发生可能。而应用带万古霉素的人工骨植骨，不仅可以通过万古霉素的缓慢释放，有效降低术后创口感染以及跟骨骨髓炎发生的风险，且能恢复跟骨高度、宽度，有效促进骨折良好愈合和预防跟骨高度丢失。本组患者骨折愈合时间均在14～22周左右。

4.3 手术注意事项 ①因严重开放性跟骨骨折的感染发生率较高，对于GustiloⅠ型和部分ⅡA型软组织损伤，如污染较轻，伤后时间短（一般＜6h），可Ⅰ期闭合。GustiloⅡB型、Ⅲ型开放性骨折，软组织损伤重，治疗难度大，应Ⅰ期急诊彻底清创后尽量缩小创面，对于严重的开放性创面可以采用VSD治疗后根据创口情况决定伤口闭合方式，不主张急诊I期皮瓣移植修复。②条件成熟情况下尽快进行Ⅱ期骨折内固定手术，以免丧失最佳手术时机。③手术时机选择标准：跟骨开放伤口干洁，细菌培养无细菌生长；跟骨外侧肿胀消退、皱皮征（+）；血沉、C反应蛋白指标正常。④Ⅰ期清创同时应尽量复位跟骨内侧壁骨块，并用克氏针临时固定，可有效避免顶压局部皮肤导致皮肤坏死，并有利于Ⅱ期骨折复位。

综上所述，我们认为根据软组织损伤及骨折分型的个体化选择分期手术治疗开放性跟骨骨折，临床疗效满意，并发症发生率低，值得借鉴。但由于本组病例有限和随访时间尚短，远期临床效果及并发症发生率还需要进一步随访分析。

［1］McGarvey WC，Burris MW，Clanton TO，et al．Calcancal fraclures：indirect reduction and external fixation［J］．Foot Ankle int，2006，27（7）：494-499．

［2］朱永展，李逸群，吴峰，等.早期清创复位克氏针内固定与Ⅱ期钢板内固定治疗开放性跟骨骨折的病例对照研究［J］.中国骨伤，2012，25（2）：102-108.

［3］Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification［J］．Clin Orthop Relat Res，1993，5（290）：87-95．

［4］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN．Problems in the manage-merit of type Ш(severe)open fractures：a new classification of type Ш open fractures［J］．J Trauma．1984，24（8）：742-746．

［5］Wilcox DK，Bohay DR，Anderson JG.Treatment of chronic achilles tendon disorder with flexor hallucis longus tendon transfer/augmentation［J］.Foot Ankle Int，2000，21（12）：1004-1010.

［6］龚晓峰，武勇，王岩，等.开放性跟骨骨折的早期规范化治疗［J］.中华创伤杂志，2008，24（5）：33-334.

［7］Godina M．Early mieresurgical reconstruction of complex trauma of the extremities［J］．Plast Reconstr Surg，1986，78（3）：285-292．

2013-08-17

2013-10-03