职业病保障与预防的国际经验及启示

朱丽敏

（济南大学 济南 250022）

据国际劳工组织统计，全世界每年约有202万人因罹患与工作相关的疾病而丧命，有1.6亿人在遭受各种非致命性工作疾病的折磨。[1]职业病对劳动者和社会带来的危害早就得到广泛的关注，而建立工伤保险制度并将职业病纳入保障范围则是大多数国家通行的做法。我国在社会保险法中也明确规定职工患职业病且经工伤认定可以享受工伤保险待遇，并相继修订了《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）和《职业病诊断与鉴定管理办法》，以强化职业病的监管。但随着我国工业化、城镇化进程的加快，人们的工作和生活环境日趋复杂，包括职业病在内的与工作相关的疾病也呈上升态势，对目前的职业病保障和预防体制提出了新的挑战。鉴于此，本文将在工伤保险体系框架下，考察国际上一些国家在职业病保障和预防方面的做法和经验，以期为完善我国职业病相关制度提供借鉴。

1 职业病的保障模式

工伤保险是大多数国家职业病患者获取保障的主要途径，但基于侵权法的雇主责任也在许多国家的职业病赔偿中扮演着重要角色。工伤保险制度以劳动立法为依据，以保障劳动者为宗旨，只要劳动者所患疾病被认定为职业病，便可获得由工伤保险基金提供的经济补偿，不再去追究雇主的责任。雇主责任则以侵权行为法为依据，目的是通过追究雇主的“过失”和“侵权”来获取赔偿。因而职业病患者能够证明其所患疾病是由雇主的疏忽或过失造成的，是起诉并向雇主索赔的必要条件。在实践中，基于国情和制度设计的不同，各国形成了几种不同的保障模式。

1.1 德国：工伤保险将雇主责任排除在外

德国是世界上最早建立工伤保险制度的国家，2012年覆盖人口超过7620万(该制度不仅仅限于企业员工，教育机构和学生群体也被纳入保障范围)，占全国总人口的94.7%。[2]在获取工伤和职业病补偿的途径方面，德国有着严格的限定。工人补偿立法将雇主责任排除在外，也即职业病患者只能通过工伤保险体系获得补偿；只有在雇主存在重大过失或是故意所为的情况下，劳动者才能够追究雇主的责任。

1.2 美国：工伤保险与雇主责任边界划分明确

美国有着历史悠久且强大的侵权法律体系，除工伤保险以外，侵权法在工伤和职业病赔偿中亦占有一席之地。但在具体操作中，两者有着明确的边界划分。根据工人补偿和雇主责任政策，工人补偿即工伤保险的保障对象是参保劳动者，雇主责任针对的则是那些工伤保险覆盖范围之外的工伤劳动者；工人补偿法下的责任属于雇主的除外责任，即不再是雇主责任的保障范围，劳动者不能够再向雇主索赔。此外，美国还设有针对特殊群体的专项计划和基金。如联邦政府黑肺计划，主要为那些因在煤矿工作而患有慢性尘肺病的工人提供保障；密歇根州的伐木产业基金、内华达州的硅肺病基金、阿拉斯加州的渔民基金、加利福尼亚的石棉工人基金。还有一些区域，为那些原本身体不佳又再次遭受工伤进而导致更加严重残疾的群体设立了专项基金。

1.3 意大利、荷兰：工伤保险与雇主责任并行不悖

在荷兰、意大利等国家，职业病患者在享受工伤补偿的同时，如果认为且能够证明所患疾病是由于雇主疏忽所导致的，也可以控告雇主来索取民事赔偿。因而在这种体制下，职业病患者可以获得双重赔偿。

可以说，侵权法为那些因各种原因未能够从工伤保险制度获得补偿或是期望在工伤补偿外获得额外赔偿的职业病患者打开了一扇门。但是从工伤保险制度的发展历程来看，通过起诉雇主来获取赔偿的难度显然更大，这也是美国虽有强大的侵权法律体系，却最终选择建立起强制性的工伤保险制度的重要原因。

2 职业病的保障范围

在职业病的认定过程中，与工作场所的因果关系是界定职业病与其他疾病最为重要的评判标准。职业病目录正是基于这一准则对那些与工作存在显著因果关系的典型疾病进行的汇总。国际劳工组织曾在1964年发布的《工伤津贴公约》（121）中列举了一份包含29个病种的职业病名单，并建议成员国在制定职业病目录或是对职业病进行界定时，至少要涵盖名单中所列病种。这一建议得到大多数国家的采纳。目前，职业病目录已成为职业病认定和补偿的主要依据，但对于职业病目录外的疾病如何对待，各国存在较大差异。

2.1 德国：职业病目录适时更新，限制职业病目录外的赔偿

根据德国2009年最新修订的《职业病条例》，职业病目录包含6个大类，101个病种。总体来看，德国在职业病的认定方面相对比较严格。首先，明确区分职业病和与工作相关的疾病，只有那些符合职业病目录的才能够被作为职业病享受待遇。根据德国职业安全法，与工作相关的疾病是一个广义的概念，指一切与工作职能相关的疾病，与职业病补偿没有必然关系。其次，职业病鉴定采取“要么全有要么全无的原则”（all-or-nothing），严格遵照职业病鉴定标准，不允许因疾病有部分原因是源于工作就将其认定为职业病并支付待遇。但是也不排除在一些特殊案例中支付补偿的情况，而且德国的职业病目录也适时调整。德国规定，当新的技术和科研成果显示有必要对职业病目录加以扩充时，一些新的病种就会被纳入进来。

2.2 美国：职业病目录病种非常有限，目录外的赔偿较为宽松

美国的立法中仅对职业病进行了一般性界定，具体实践参照国际劳工组织121号公约提供的职业病目录。对于目录内的疾病明确予以补偿，对于目录外的疾病则需具体情况具体分析。通常来讲，只要能够证明该疾病与工作有因果联系，就可以被认定为职业病并获取相应赔偿。此外，在一些州，因工作环境导致原有疾病加剧的情形也可以被认定为职业病。

2.3 加拿大：职业病认定更加灵活，尝试多致因疾病的认定与赔偿

随着人们生活和工作环境的日益复杂，多致因疾病越来越多，与工作无关的因素在职业病鉴定中的影响越来越大，严格区分疾病与工作的因果关系变得愈发困难，传统的标准不再适应一些多致因疾病的认定。例如，饮食、吸烟和过度饮酒都有可能成为癌症的致因，而不是职业病认定中所规定的，仅是简单地完全的由一种原因导致。据此，加拿大的魁北克省提出了一套针对那些暴露在沥青挥发物职业环境下的肺癌患者的赔偿方法。工人赔偿委员会提出一个标准，在考虑患者吸烟习惯的基础上，只要所患肺癌与工作之间因果关系的概率大于50%，就可以被认定为职业病并享受工伤补偿。[3]这种方法的补偿依据是，通过计算疾病的致因中工作因素及因私人生活习惯所占的比例，进而在支付待遇时扣除因个人因素部分。很显然，这项工作非常复杂，因果关系的举证对医疗技术和法律环境都有着更高的要求，因而只适用于个别案例，不具有普遍性。

总之，正如国际社会保障协会的研究所示，由于技术背景、健康水平和社会环境不同，以及在哪些应该被认定为职业病并加以赔偿问题上理解的不一致，没有可以适用一切国家或制度的认定标准。但可以确定的是，社会环境的变化，正在不断增加职业病认定和赔偿的难度，对那些虽不在职业病目录内，但被证明与工作存在因果关系的疾病提供赔偿的案例正在增多。

3 职业病的预防

国际劳工组织2013年发布《职业病预防》报告，呼吁各国重视职业病，加强职业病预防。随着对职业病问题认识的深入，如何让雇主主动地持续地改善工作环境，成为决定预防效果的重要因素。

3.1 国际劳工组织：加强部门协作，强化工伤保险制度

国际劳工组织认为，对劳动者工作环境和健康的定期监管能够促使雇主采取措施预防职业病，并报告职业病案例，但是从全球来看，有超过一半以上的国家并没有搜集起足够的职业病数据，而是将主要的关注点放在职业伤害和死亡上面。为了能够提高国家职业安全和健康体系有效预防职业病的能力，有必要加强职业安全和健康部门与劳动保障部门之间在职业病预防、早期监测、治疗和补偿方面的合作；强化国家社会保障体系中的工伤保险方案，以充分应对职业病的识别、治疗和补偿。[4]

3.2 欧盟：重视经济激励机制，发挥工伤保险的预防功能

20世纪90年代中期，欧盟开始尝试引入经济激励机制，旨在通过提高雇主增加预防投入的积极性和主动性，达到降低工伤事故率和职业病发病率的目的。欧盟改进生活与工作环境基金会（the European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions）研究并构建了一整套工伤预防激励机制，包括浮动费率制度、安全生产奖励制度、针对小企业的特别计划、投资援助计划等。该研究极大地挖掘了工伤保险的预防功能，例如，在针对小企业的特别计划中，企业雇佣工伤预防和安全生产顾问的费用由工伤预防基金帮助承担50%，也即企业只需承担50%；在投资援助项目中，工伤保险基金会为那些想要在安全生产措施中做出重大改进的企业提供资本方面的便利。[5]经济激励措施对欧盟的职业病预防产生了重要影响，在欧盟委员会2013年发布的《欧盟职业病概况》报告中，曾对经济激励等财政手段在职业病预防中的作用进行了充分肯定。[6]

3.3 法国、德国：浮动费率与直接资助相结合

在法国，工伤保险费率直接与企业在工伤和职业病预防方面的行为相挂钩。具体做法如下：对于采用特殊预防手段来对员工的职业健康和安全进行保障的雇主，保险费可以最多降低25%；对于违反社会安全法和无视工人或其他相关人员要求的行为，企业将被处以增加25%～200%保险费的处罚，直到以上过错得到纠正。[7]此外，法国工伤保险机构还会对使用具体措施进行事故和职业病预防的企业给予贷款或补助金。

在德国，除了实行差别费率与浮动费率相结合的制度，还规定工伤保险基金中2/3的预算用于补偿金和救济金的发放；5%用于事故预防，包括支付监察员的工资和安全工程师的培训费用等。[8]德国屠宰行业的工伤保险系统建立起基金，用来资助企业采取工伤预防措施，如在职业安全领域进行新发明等，以预防工伤事故和职业病，资助额度不高于年缴费额的5%。[9]

实践经验表明，职业病的有效预防，一方面需要完善工作场所安全与卫生方面的法律、法规，从外部强化监管；另一方面则需要充分发挥工伤保险的预防功能，运用经济性激励措施鼓励雇主主动去消除生产中的安全与卫生隐患，从而弥补传统的职业安全管制性政策在预防方面的不足。

4 几点启示

尽管各国在职业病保障方面的做法各不相同，但是也遵循着一定的路径和规律。结合我国国情，可以从以下几点完善职业病的保障和预防。

第一，明确工伤补偿与雇主责任赔偿的界限，提高工伤保险待遇及可及性。我国社会保险法和《工伤保险条例》明确赋予劳动者在遭受工伤或患职业病时依法享受工伤保险待遇的权利，但对于负有责任雇主的民事索赔并未提及。然而最新修订的《职业病防治法》第五十九条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。虽旨在加强对职业病患者的保障，但也滋生了新的问题：工伤劳动者是否也应当或可以追究雇主责任？工伤保险和民事赔偿是兼得还是补充？实际上，在我国目前的法律体制下，对此举在实践中是否具有可操作性也尚存疑问。结合我国国情和国际经验，将重心放在完善工伤保险制度，提高工伤保险待遇及职业病患者的可及性或许是更为切实可行的选择。对于雇主责任的赔偿，可以借鉴德国和美国的做法，明确划分工伤补偿与雇主责任赔偿的界限，将后者作为劳动者未能获取工伤补偿情况下的保障途径。

第二，完善职业病认定和补偿制度，扩充保障范围。根据2013年最新修订的职业病目录，目前有10类共计132个病种被纳入职业病范畴，同时也设定了诸如“根据《职业性皮肤病的诊断总则》可以诊断的其他职业性皮肤病”“上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒”等较为开放性的条款。在一定程度上扩大了职业病保障的范围。但是随着“与工作相关疾病”“多致因疾病”的增多，职业病的诊断和认定都将面临新的挑战。除了适时更新职业病目录，亦应借鉴国际经验完善职业病认定和补偿制度，将更多需要保障的劳动者纳入覆盖范围。

第三，强化工伤保险在职业病预防中的功能，弥补安全生产规制的不足。最新修订的《职业病防治法》在强化安全生产监督管理部门的监管职责的同时，却进一步弱化了工伤保险的预防功能，工伤保险成为仅在支付待遇时才出现的补救机制。国际劳工组织在《2014/15年度全球社会保护报告：促进经济复苏、包容性发展和社会正义》中指出，职业病的有效预防需要职业安全健康机构与社会保障体系下的工伤补偿计划在国家层面的密切合作。发达国家的经验也验证了这一点。鉴于我国严峻的职业病形势，应改变目前工伤保险的被动处境，强化其工伤预防功能。一方面通过加强安全生产监管部门与劳动保障部门的合作，落实浮动费率制度；另一方面可将部分工伤保险基金用于资助那些致力于改善安全生产条件、防治职业病的企业。

第四，为尘肺病患者建立专项基金或计划。据国家卫生和计划生育委员会公布，2013年我国共报告职业病26393例，其中尘肺病23152例，占到报告总数的87.72%。实际上，由于各种原因，实际发病率远不止这些。面对如此庞大且亟待需要保障的特殊群体，国家有必要建立尘肺病专项基金或计划。

[1][4]国际劳工组织.The Prevention of Occupational Diseases[R].2013, http://www.ilo.org/safework/info/publications/WCMS_208226/lang--en/index.htm.

[2]德国同业公会网站. http://www.dguv.de/en/Facts-and-figures/Insured-persons-andcompanies/index.jsp.

[3]慕尼黑再保险公司.Occupational diseases,How are they covered under workers’compensation systems? [R].2002,http://www.munichre.com/en/homepage/index.html.

[5][7][8]欧盟促进生活和工作条件委员会.An innovative economic incentive model for the improvement of the working environment in Europe[R].1995,http://www.eurofound.europa.eu/publications/htmlfiles/ef9518.htm.

[6]欧盟委员会.Report on the current situation in relation to occupational diseases’systems in EU Member States and EFTA/EEA countries, in particular relative to Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European Schedule of Occupational Diseases and gathering of data on relevant related aspects[R].2013.

[9] 欧盟职业安全健康局.Economic incentives to improve occupational safety and health: a review from the European perspective[R].2010,https://osha.europa.eu/en/publications/reports/economic_incentives_TE3109255ENC.