探索现代中医高等教育中“师带徒”的新模式※
——Mini-CEX教学引入中医临床实践的启示

贾丽娜康学智张 栩李亚明杨智杰

（1复旦大学附属华东医院中医科，上海200040；2上海中医药大学针灸推拿学院，上海201203；3上海市针灸经络研究中心，上海201203；4上海体育学院，上海200438）

探索现代中医高等教育中“师带徒”的新模式※
——Mini-CEX教学引入中医临床实践的启示

贾丽娜1康学智2，3张 栩1李亚明1杨智杰4

（1复旦大学附属华东医院中医科，上海200040；2上海中医药大学针灸推拿学院，上海201203；3上海市针灸经络研究中心，上海201203；4上海体育学院，上海200438）

师承教育和学校教育两种模式虽各有其优缺点，但都在中医传承中做出巨大贡献。迷你临床评估训练（Mini-CEX），作为一种评估住院医师临床能力的新方法，在美国及台湾等地区实施收到很好效果，我们希望这种新的教学评价方法可以为中医教育提供新的突破。

中医教育；师承教育；Mini-CEX；学校教育

中医学是一门实践性、经验性很强的应用学科，以经验医学著称。在中医教育规模不断壮大的今天，虽然培养出大量中医人才，但是临床名医不足，中医名家后继乏人的现状迫使我们不得不反思中医教育的得失。如何在现有资源条件下培养更多优秀的临床人才，是我们当代中医教育面临的最大挑战。

1 师承教育与学校教育

中医教育千百年来一直是师承教育和学校教育两种模式并存，同为中医学的传承做出贡献。这两种模式相互独立，各有其优缺点。

师承教育是以师傅家传为主要形式，以跟师临证、口传心授、理论与实践密切配合、注重临床实践为主要特点的传统中医教育方式［1］。该模式主要是由带教老师通过口传心授，将基本理论、诊疗技术传授给学生（徒弟）；徒弟通过读书和临证方式获取知识。强调教学的实践性，重视临床能力的培养，有利于因材施教，同时老师的举止风范、治学为医之道也在潜移默化中对学生产生影响；然而这种模式也有缺点：偏向继承一家经验，但难免临床思路狭隘，学生的知识水平易受老师的学识和经验所影响；难以做到兼收并蓄、博采众长，容易使学生在知识架构和认知能力方面有所局限，且易产生各家门户之见。同时，这种模式受到空间和时间的约束，无法满足现代社会对中医药人才的大规模培养需求。

相反，学校教育具有完善的人才培养方案和课程体系，能做到中医药人才的规模化培养；具有完善的人才培养方案和课程体系。但是理论与临床有机结合相对有所不足，早临床、多临床的目标一直在探索中不断摸索更好的方式；而且在实践中医患沟通能力、职业道德等人文关怀层面的技能和理、法、方、药的综合思维融会贯通成为较高要求，难以在短期内达到。

鉴于两种模式的差异及中医药学形成和发展特点，近年来不断有人尝试将两种模式相结合［2］“Mini-Clinical E-valuation Exercise（Mini-CEX）”迷你临床评估训练，作为一种评估住院医师临床能力的新方法，在美国及台湾等地区的实施收到很好效果，我们希望借鉴这种新的教学评价方法可以为中医教育提供新的突破模式。

2 什么是Mini-CEX

Mini-CEX是美国内科医学会（American Board of Internal Medicine，ABIM）发展并推荐的一种评价住院医师临床能力的测评工具，是迷你型的多次重点式评估方法，在门诊、急诊或住院工作中，由一位主治医师直接观察一位住院医师对一位病人进行做临床诊疗操作，再通过评测表格进行各项操作项目评分，并及时将评测结果反馈给住院医师同时进行点评。

2001年ABIM依据21所美国医院应用Mini-CEX的经验，将Mini-CEX测评项目修订为以下7项［3］：

①临床沟通技能（Medical Interviewing Skills）。鼓励病人陈述病史，有效引导和利用问题来获得所需的信息，对病人的各种情绪及肢体语言能做适当的应答。

②体格检查技能（Physical Examination Skills）。能够最优化的选择合理的检查，依据病情分步骤筛选诊断要点，告知检查事项，对病人的各种不适可以适当而谨慎的处理。

③人文关怀和职业精神（Humanistic Qualities／Professionalism）。表现为可以尊重、同情、设身处地为病人着想，让病人可以建立信赖感，保守病人隐私。

④临床判断（Clinical Judgment）。恰当的处理诊察步骤，兼顾利弊得失。

⑤沟通技能（Counseling Skills）。解释检查或处置的理由，获得病人同意，有关处置的专业咨询与健康教育。

⑥组织能力（Organization Efficiency）。按优先顺序处理病情，及时而恰当，历练而简洁。

⑦整体临床能力（Overall Clinical Competence）。判断、整合、爱心、效率、功能的整体评价。评估采用3等级、9分制评分。1～3分为有待加强，4～6分为合乎要求，7～9分为优良。对于住院医师将6分视为合格线。评分结束后主治医师对住院医师给予实时反馈。主要包括评价住院医师此次表现如何，有哪些不足之处和下次应该如何改进等。

究其特点，Mini-CEX是与临床例行工作同步进行，仅需费时20～30分钟，不增加额外负担，临床带教可行性高。

3 Mini-CEX对中医临床带教的启示

Mini-CEX作为一种评估住院医师临床能力的新方法，已经在国外取得较好收效，我们在中医临床带教过程中，也得到了一些启示，具体如下：

一位老师，一位学生，一位共同治疗的病人。在实施Mini-CEX过程中能够做到“一对一”“师带徒”式教学，老师单独对学生的诊疗过程进行评价，有利于因材施教。学生通过临床跟诊，耳濡目染老师的临证风格与思路，同时在进行Mini-CEX时也能得到口授心传，尤其像中医的舌诊和脉诊，不是照搬书本知识就能学来的，它除了需要天资聪慧，有较高的领悟能力之外，老师个别指导，让学生在实践中体会，常常能够较快掌握，少走弯路，缩短成才的周期。另外如采取不同带教老师对同一学生进行Mini-CEX，一方面增加了评价的可信度，另一方面也可以避免了传统“师带徒”过程中一位老师知识结构和认识的局限性。

操作简便，省时、省力，可以高效高质量的进行学习质量评估。在临床跟诊是中医临床带教的主要方法，通常由一位老师负责2～3位实习医师的带教工作，带教老师主要进行患者的辨证立法处方，不能准确了解所带每一位学生的接受程度，而且容易使部分带教工作质量难以及时评估。到临床技能考试时，每人次约需用2小时，需要考官和受试者在指定时间到指定地点进行，通常还需事先安排病人或标准化病人，占用了考官和受试者的大量时间，经费投入也非常可观。Mini-CEX考评用时约20～30分钟，不需要特殊场合，可以在临床随时、多次进行，受试者在完成所要求临床处置工作后及时接受带教医师的评量和反馈，也将以往较零散的“师带徒”模式制度化、规范化。

以人为本的理念得到重视，人文精神得以传承。在Mini-CEX中人文关怀被单独列为重点考核的项目，有利于弥补现行学校模式中人文教育不足的缺陷，为构建和谐医患关系打下基础。在教学过程中，教师的人格力量、品德修养、治学精神具有很大的感染力，其人格魅力时时潜移默化地感染着学生。教师进行评价教学过程中，适时对医学生传授有关对人、对生命、对病人的尊重与关爱等方面的人文知识，尤其注重问诊、查体等过程，就如何保护患者隐私、如何减少或避免检查器械的不适等细节方面对学生进行现场教育，体现对患者的尊重和关怀。

以教促学，教学相长。Mini-CEX较传统考试最大的不同是考试成绩即刻知晓，不仅有分数，而且有评语反馈，让学生能当场知道自己的不足之处、需要如何改进，学生印象深刻，教学效果好。同时，实行Mini-CEX的过程，临床教师也会不时检验自己接待、处置病人时是否符合评量项目的要求，从而实现教学相长。

4 Mini-CEX实施过程中可能会遇到的困难

Mini-CEX省时，方便，可行性高，效果好，但在具体实施中，也存在一些问题。

4.1 带教老师的选择 附属、教学医院的临床工作者兼具三重身份，他们既是临床医生，又是带教教师，还承担着科研工作，不可否认工作比较繁重，在有限的时间内抽出一部分时间来进行迷你临床演练，在医院和学校的工作之间要进行很好的沟通与协调。带教教师要有扎实的中医基本功和高尚的医德，能灵活运用教学原理和方法，热爱教学工作，才能承担新的教学方法。

4.2 评价内容要根据中医临证特点进行修订 Mini-CEX测评项目是美国ABIM依据21所美国医院应用后的反馈信息，不断优化而成的适应其本国住院医师实习培养的内容。我们将其用于中国，引入中医这种存在独特师承体系的教学模式中，有必要对其内容进行本土化修改，尤其像舌诊、脉诊以及遣方用药的思路和辨证准确性等，应该根据不同学生给予适当的评价，以便于适应传统中医药理论体系和临床技能的继承和老师、学生个人临床思路及风格的发扬。

4.3 学生积极性的调动 清代名医叶天士曾说“医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刃也。吾死，子孙慎勿轻言医。”医学教育对人才的培养有特殊要求。不仅应有扎实的基础知识和良好的素养，而且要有健康的人格、沉稳的性格，另外还得有对所学专业的向往，对将来所从事救死扶伤的职业热爱，对医学有献身精神。

在Mini-CEX中指导老师对受试者的点评非常重要，不能流于形式。评价内容要尽量就操作过程做客观描述性评价，避免用绝对化评价，禁止夸大或者缩小所要描述的问题。运用批评心理学中的三明治效应。第一层总是认同、赏识、肯定、关爱对方的优点或积极面，中间这一层夹着建议、批评或不同观点，第三层总是鼓励、希望、信任、支持和帮助，使之后味无穷。这种批评法，不仅不会挫伤受批评者的自尊心和积极性，而且还会积极地接受批评，并改正自己的不足方面。

综上所述Mini-CEX教学方法和理念引入中医临床带教的实践中，可以尝试成为中医“师带徒”的新模式，它不但可以培养学生整合各学科知识和技术的能力，强化人文精神，训练临床思维，使学生及时发现自己的不足之处，而且可以训练学生与病人沟通的能力，尽早完成向医生角色的转换，培养高水平的临床人才，为构建和谐医患关系打下坚实基础。

［1］郑炳生，何学敏．中医师承教育的回顾与展望［J］．中国高等医学教育，1993，（5）：19-20．

［2］孙玲，探析中医师承教育与院校教育相结合的培养模式［J］．湖北中医学院学报，2010，12（6）：74-75．

［3］Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，et al．The mini-CEX：a method for assessing clinical skills［J］．Ann Intern Med．2003，138（6）：476-481．

Exploring New Way for Handing－Down Teaching in the Modern TCM Higher Education：Introduction of Mini-CEX

Jia Lina1Kang Xuezhi2，3Zhang Xu1Li Yaming1Yang Zhijie4
（1 Department of traditional Chinese medicine，Huadong hospital，Fudan university，Shanghai，200040，China；2 Acupuncture and massage college of Shanghai university of traditional Chinese medicine，Shanghai，201203，China；3 Shanghai research center for acupuncture and meridian，Shanghai，201203，China；4 the Shanghai sports institute，Shanghai，200438，China）

Both teacher-apprentice education and college education，each has merits and demerits，make a significant contribution to the heritage of traditional Chinese medicine．Mini-Clinical Evaluation Exercise（mini－CEX）is a new method to assessment clinical ability in resident physician．Promotion of mini－CEX has showed well effect in the United States，Taiwan and other regions．We hope this new evaluation method would be provided a new ponderable approach to traditional Chinese medical education．

Traditional Chinese medical education；Teacher－apprentice education；Mini-Clinical Evaluation Exercise

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.053

1672-2779（2014）-05-0089-03

杨 杰 本文校对：韩 力

2013-11-26）

国家自然科学基金［No：81001569，81102657，81072874］；中央高校基本科研业务费青年教师能力提升项目［No：0520133264］