三则针灸医案课堂教学体会

韩红艳 刘 宾

（1 河南中医学院针灸推拿学院教务部，郑州450008；2 河南中医学院教学评价研究中心，郑州450008）

医案教学方法在指导学生具体分析病案的过程中加深对基础知识的认识和应用，有利于培养医学生知常达变的辩证思维能力。本次课堂教学以辨析祛湿类腧穴的功效为主题，采用课堂讨论和教师讲授相结合的教学方法，通过对3则医案的深入讨论和点评总结，辨析针灸学中常用祛湿类腧穴的功效，旨在使学生掌握祛湿类腧穴的临床应用。

1 医案陈述

1.1 病案1 泄泻案 （笔者治疗医案）

张某，女，36岁，2002年9月30日初诊。主诉：慢性腹泻5年。既往史：慢性腹泻5年，泄泻时发时止，每因饮食不慎或受寒引起发作，大便日3～10次，便常规检查未见异常。现症：胃脘胀痛，脐腹疼痛，矢气频作，喜热饮食，腰背冷痛，睡眠欠安。查体：面黄少华，舌淡，苔白略腻，脉沉细。

1.2 病案2 水肿案 （陆瘦燕医案）［1］

徐某，女，54岁。肿由下肢而起，食欲不振，大便溏泄，小便短涩，渐延及腹面浮肿，神倦肢冷，脘闷腹胀，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

1.3 病案3 全身浮肿案 （窦材 《扁鹊心书》医案）［2］

某人在秋冬季节全身浮肿，午前上半身严重，午后下半身严重，口渴乏力，食欲减退，脉涩弱，予以灸肺俞，大椎，合谷，水分。继服葛根，苏叶，白术，木通，海金沙，大腹皮，茯苓皮，厚朴，陈皮，黄芩，甘草等调配的汤药，患者逐渐康复。

2 提出问题

指导学生复习湿邪致病的特点和机制，启发学生根据以上给出的病案条件思考如下问题。问题1：依据上述3则医案所列出的基本条件，给出相应的治疗原则、针灸处方和补泻手法；问题2：分析3则病案治疗中祛湿类穴位的应用机制，区分各穴位的临床应用范围。

3 分组讨论 点评总结

按照学生人数指导大家分组讨论、鼓励每个讨论小组选派代表陈述该小组的讨论意见。分析、点评每一个小组的发言，待每一个问题分析成熟之际，教师对每个病案作出总结。

3.1 病案1 泄泻案 中医诊断分型：泄泻，辨证属脾胃虚弱。治则：温补脾胃，健脾止泻。针灸处方：阴陵泉，中脘，气海，天枢，足三里，三阴交，内关，公孙。手法：天枢加灸，余用补法。

3.2 病案2 水肿案：中医诊断分型：水肿，属脾肾阳虚。辨证分析属脾肾阳虚，阳不化水，水气内停所致。治则：温阳健脾，行气利水。针灸处方：水分，肺俞，脾俞，肾俞，气海。手法：脾俞，肾俞提插捻转，留针加灸，气海提插不留针，水分灸5～10分钟。

3.3 病案3 身浮肿案 患者因气怯，汗不能外出，郁里而变痿，造成了全身浮肿。肺俞，为足太阳膀胱经的背俞穴，有益肺解表，理气宽胸，可以使气机通畅，气行则水行，浮肿慢慢好转；大椎为督脉腧穴，可以振奋全身阳气，正气盛，有助水液运化，合谷，为大肠经原穴，大肠主津，灸合谷穴对水液及津液的运行有辅助作用；水分乃任脉腧穴，位于下腹部，有降逆利水功效，也是治疗此证的要穴，利水顺气，自然浮肿痊愈。

根据以上分析，区分常用祛湿类腧穴的临床应用范围。水分：散寒、利水、行湿，温阳化水，善治腹部寒湿之邪；阴陵泉：健脾以利湿，治疗脾虚水湿内盛之证；而肺俞，脾俞，肾俞三穴乃治湿之本。

4 教学体会

医案式教学法将疾病从诊断到治疗有机结合起来，形成一个整体，提高了学生对中医整体观念的认识。陈述病案后，先组织学生进行小组讨论，达成共识，并确定中医诊断、辨证论治要点、针灸治疗的原则、取经用穴、中医其他治疗方法等，再通过各小组代表发言，进行集体讨论和交流。教师通过询问、提问和反问等方式引导学生围绕主题展开讨论，集体讨论结束时，教师就病案讨论的结果进行指导、总结，有助于学生对知识的纵横联系和对疾病的完整认识［3］。

以上述医案为例，湿邪的致病范围广泛，病机复杂，涉及肺、脾、肾和三焦、膀胱等脏腑，影响机体气、血、津液的正常运行，并且容易形成痰饮等病理产物，临床易导致水肿、泄泻、咳喘等病证。对于这类问题，单纯依靠理论讲解的方法，往往比较抽象，不利于学生的理解，也无法教会学生如何区分应用祛湿类腧穴在临床中的应用。通过上述3则典型病例的讨论讲解，可以使学生逐步清楚区分这类腧穴在治疗湿邪所致病证上的差异，水分具有散寒、利水、行湿、温阳化水的功效，善治腹部寒湿之邪；阴陵泉则通过健脾以利湿，善治脾虚水湿内盛之证；而肺俞，脾俞，肾俞三穴通过调节肺、脾、肾三脏的功能以治湿之本。这样学生不仅加深对上述腧穴主治功用的理解，更能加深对湿邪致病这一复杂机制的理解。

［1］吴绍德，王佐良，徐玉声，等.陆瘦燕针灸医案选［M］.北京：人民卫生出版社，1984：219－220.

［2］瞿彬，李修洋，伍悦.针灸医案选读［M］.北京：学苑出版社，2009：111－112.

［3］陈美仁.在针灸治疗学教学中综合运用PBL与病案式教学法［J］.卫生职业教育，2008，15（26）：82－83.