活血利水法在眼科的临床运用

彭清华 孙学争 戴宗顺

（湖南中医药大学第一附属医院眼科，长沙410007）

活血利水法在眼科的临床运用

彭清华 孙学争 戴宗顺

（湖南中医药大学第一附属医院眼科，长沙410007）

活血利水法；眼科；中医药疗法

活血利水法是指由活血药和利水渗湿药组成的，治疗血水互结或血瘀水停的病证的治疗法则。笔者自上世纪80年代末在国内提出眼科水血同治的理论以来［1-3］，根据近20年的研究和临床实践，发现在眼科临床上可运用活血利水法治疗眼内出血、视网膜脱离、青光眼、眼外伤等眼科疾病，现阐述如下。

1 理论基础

中医学自《内经》开始，就认为水血相关，水病可以治血，血病可以治水，即水血同治。综合历代医家的认识，可归纳为以下三个方面。

1.1 生理上水血相关 《灵枢·痈疽》曰：“肠胃受谷，……中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。《灵枢·痈疽》：“津液和调，变化而赤为血”。说明水与血均来源于饮食物的水谷精微，化生于后天脾胃，故有“津血同源”之说。同时，水与血又互为生成之源，《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。说明营气分泌的津液，渗注到经脉之中，便化为血液。血液循经流行，在一定的条件下，血液中的部分水液成份可渗出于脉外，与脉外的津液化合在一起，而成为津液的一部分，如“汗者血之液”之说即属此类。故李东垣指出“血与水本不相离”；明·缪希雍认为：“水属阴，血亦属阴，以类相从”；唐容川《血证论》更指出“血与水皆阴也，水为先天阴气所化之阴液，血为后天胃气所化之阴汁”，又说：“血得气之变蒸，变化而为水”；“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”。均阐述了水与血二者之间在生理上相互倚伏、互相维系的密切关系。

1.2 病理上水血互累 《灵枢·营卫生会》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血”。揭示了血竭津枯，水枯血虚的相关病理。《金匮要略》所言：“经为血，血不利则为水”，指出了血与水的病理因果关系。唐容川《血证论》则强调了“血病而不离乎水”，“水病而不离乎血”的病理关系。明确指出：“病血者，未不病水；病水者，亦未尝不病血也”，“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发生水肿，是血病而兼水也”。可见在病理上水病可以影响到血病；血病亦可以影响到水病，从而为水血同治提供了病理依据。

1.3 治疗上水血同治 由于水血在生理上、病理上的密切关系，因而对血病及水或水病及血之证，古代医家提出了水病可治血、血病可疗水的水血同治原则。如《素问·汤液醪醴论》对水气病提出的“去苑陈痤”治疗大法，即包括祛除郁结于体内的瘀血在内。张仲景《伤寒杂病论》中创立了许多水血并治的方剂，如治疗水与血俱结在血室的大黄甘遂汤，方中用大黄破瘀，甘遂逐水，宗《内经》：“留者攻之”、“去苑陈痤”之旨意，开临床水血同治之先河。唐容川对血病及水或水病及血之证更是强调水血同治，指出“凡调血，必先调水”。认为其病“皆水与血不和之故……，但就水血二者立法，可以通一毕万矣”，并提出了滋水止血、化水止血、逐水活血、温水行血等血证治水13法，丰富和发展了血证治水的方法。近年来，基于水血相关理论，运用活血利水为基本方法，随症变化论治内科急重症、疑难病等日趋活跃，并取得了较好的效果。可见古今医者对水血同治已有了较深刻的认识，并在临床上已广泛地加以运用。

2 临床运用

2.1 玻璃体积血 玻璃体积血是眼科的疑难病症，可由视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、视网膜静脉栓塞、眼外伤等多种疾病引起。玻璃体积血的早期宜辨病论治，由视网膜静脉周围炎和糖尿病性视网膜病变引起者治宜滋阴降火或养阴清热，凉血止血；由高血压性视网膜病变引起者宜平肝潜阳，凉血止血；由视网膜静脉栓塞及眼外伤引起者宜凉血活血止血等。而本病的中、后期，尤其是采用其它疗法治疗半个月以上仍不见效，证见玻璃体积血日久不吸收，眼内干涩，口干，舌暗或见瘀点，脉细涩者，其病机为水血互结，均可采用水血同治的方法，常用生蒲黄汤合猪苓散加减，药用生地黄、猪苓、茯苓、当归、旱莲草、车前子、麦冬、萹蓄、生炒蒲黄、田三七粉、枳壳、丹参、赤芍、白茅根等以养阴增液、活血利水。如果能注意守方治疗，往往能收到较好的临床疗效。而对外伤性玻璃体积血时间较长不吸收，治以养阴利水、活血散结，用桃红四物汤合五苓散加减，药用生地黄、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、茯苓、猪苓、泽泻、旱莲草、枸杞子、昆布、海藻等。

2.2 视网膜静脉阻塞 视网膜静脉阻塞患者属中医“暴盲”范畴，在临床上治疗该病可以活血利水法为主，采用分期结合分型用药。凡病程在1个月以内的患者，根据全身症状的不同，按以下两证型施治。阳亢血瘀型：多因肾水不足，水不涵木，肝阳上亢，气血逆乱，血不循经，破脉而溢所致。症见头晕目眩，耳鸣耳聋，心烦易怒，腰膝酸软，视力急剧下降。视网膜呈放射状、火焰状出血，伴水肿、渗出，视网膜静脉怒张迂曲，动静脉比例改变，多有高血压病史，舌红少苔或无苔，脉弦有力或弦细数。治以平肝潜阳，活血利水。方用天麻钩藤饮加减，药用天麻l0g，钩藤10g，生石决明15g，牛膝15g，菊花10g，益母草20～30g，茯苓30g，泽泻15g，车前子20g，赤芍15g，地龙12g，丹参15g等。气滞血瘀型：多因情志抑郁，肝气不舒，气滞血瘀，脉络受阻，血不循常道，溢于脉外而成。症见头痛眼胀，情志不舒，胸闷胁胀，视力急剧下降。视网膜有放射状或火焰状暗红色出血，伴有渗出，视网膜静脉粗大纡曲；舌暗红或有瘀点瘀斑，脉弦或涩。治以理气通络，活血利水。方用血府逐瘀汤加减，药用生地黄15g，当归尾12g，柴胡10g，桃仁10g，红花6g，川芎10g，赤芍10g，桔梗10g，牛膝15g，茯苓30g，猪苓20g，车前子20g等。凡病程在1个月以上的患者，不论其全身症状如何，均按水血互结型论治，如有兼症，则在此型的基础上加减用药。水血互结型：多因病程日久，眼底出血、渗出不吸收，脉络瘀滞，津液内停，水血互结。症见视物不清，眼底出血、渗出日久不吸收，眼内干涩，舌暗或见瘀点，舌面少津，脉细涩。治以养阴增液，活血利水。方用生蒲黄汤合猪苓散加减，药用生蒲黄15g，丹参15g，赤芍15g，当归12g，生地黄20g，麦冬12g，茯苓30g，猪苓20g，车前子20g，萹蓄15g，旱莲草15g，地龙12g等。采用本法治疗RVO后发现，随着病情的好转，其眼底血管荧光充盈及血管形态、血液流变学各检测指标均得以不同程度的改善。

对缺血型视网膜静脉阻塞患者采用活血通脉、利水明目法（散血明目片）联合中西医常规治疗方案进行治疗，并与采用活血化瘀法（血栓通片）联合中西医常规治疗方案进行治疗对照。结果发现：治疗组与对照组比较，总有效率无统计性差异，总显效率有极显著性差异。治疗前后视力恢复程度相比有显著性差异，对照组视力恢复不如治疗组。治疗组与对照组中医症状疗效比较，总有效率无统计性差异，总显效率与总治愈率差异有极显著性。且活血通脉利水明目法能够显著缩短患者视网膜循环时间，减少眼底无灌注区，降低新生血管形成以及增高侧枝循环形成的比率。活血通脉利水明目法能够稳定暗视ERG a、b波、Ops各子波峰时值，稳定暗视ERG a、b波、OPs各子波及∑O中O2与∑O的波幅。活血通脉利水明目法能够有效扩大视野，增高视野平均敏感度。以上检测结果治疗组均显著优于对照组。活血通脉利水明目法能够不同程度改善血液流变学各项指标，但与对照组比较，差异无显著性。经活血通脉利水明目法治疗后，患者血浆中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、一氧化氮（NO）含量显著增高，而脂蛋白（a）［lp（a）］、内皮素-1（ET-1）含量显著减少，以上各项指标检测结果治疗组均优于对照组。经活血利水法治疗后，患者抗心磷脂抗体（ACL）IgG、ACL IgM、ACL IgA、狼疮抗凝物（LA）阳性率均显著降低，以上各项指标检测结果治疗组均优于对照组。另外，两组治疗前后合并症发生率治疗组显著低于对照组；不良反应发生率比较无显著性差异。

2.3 糖尿病性视网膜病变 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，简称DR）是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，是重要的致盲性眼病之一。中医称为“消渴内障”，认为气阴两虚、肝肾亏损，是DR发生的基本病机；血瘀痰凝、目络阻滞，是DR形成的重要病机。本虚标实，虚实夹杂，是DR的证候特点，血瘀贯穿DR发生发展的始终。在临床上对气阴两虚、血络瘀阻证的单纯型糖尿病性视网膜病变，我们采用益气养阴活血利水法进行治疗，药用黄芪、黄精、生地黄、旱莲草、蛴螬、蒲黄、葛根、茯苓、益母草等。为了观察益气养阴活血利水法治疗气阴两虚、血络瘀阻证单纯型糖尿病性视网膜病变的临床疗效，与导升明片进行对照，

将合格受试对象40例按就诊先后随机分成中药治疗组和导升明组（各20例，分别观察32只和34只患眼），分别予以中药汤剂和导升明（导升明胶囊，500mg／次，每日2次）口服，30d为1个疗程，连续用3个疗程，治疗组和对照组患者均接受基础治疗，观察治疗前后各组相关体征及中医证候的改善情况，并评价临床疗效。结果发现：治疗前后相比，益气养阴活血利水中药治疗组和导升明组均能显著改善患者视力，有统计意义；在视力、眼底、眼底荧光血管造影及综合疗效方面两组总有效率均在80%以上，两组组间相比有显著性差异（P＜0.05）；两组中医证候疗效相比有显著性差异（P＜0.05），益气养阴活血利水中药组能明显改善DR中医证候。而对重度非增生性及增生性的糖尿病性视网膜病变患者，应根据荧光素眼底血管造影（FFA）结果，行标准全视网膜光凝，有临床意义的黄斑水肿者先行黄斑部格栅样或局灶性光凝，再行全视网膜光凝，光凝后口服活血通脉利水明目之散血明目片治疗。选择确诊为重度非增生性及增生性的糖尿病性视网膜病变患者81例（141只眼）并随机分组对照治疗，药物联合激光组41例（72只眼），光凝后口服活血通脉利水明目之散血明目片，连续3月；单纯激光组40例（69只眼）采用单纯光凝治疗。结果：活血通脉利水明目药物联合激光组有效率为91.7%，优于单纯激光组的79.7%（P＜0.05）。药物联合激光组视力提高和不变率为90.3%，优于单纯激光组的76.8%（P＜0.05）。认为活血通脉利水明目之散血明目片联合激光治疗可有效地治疗糖尿病性视网膜病变。

2.4 视网膜脱离复位术后视网膜脱离属中医“暴盲”范畴。中医学认为，视网膜脱离产生的原因，多为患者气虚不固致视网膜不能紧贴眼球壁而脱落。视网膜脱离患者必须手术复位，但手术后患者如果不服用适当的中药治疗，其视功能亦难以恢复。视网膜脱离手术是一种人为的眼外伤，术后多有瘀血病理存在，且有时术中还可导致视网膜出血，加重其瘀血病理。本病术中无论放水与不放水，其术后多有视网膜下积液的存留；而术中不可避免的出血又可使眼部阴血亏虚。因而其综合病理为气阴亏虚，血瘀水停。故以益气养阴、活血利水为原则，用加味补阳还五汤加减治疗。基本方为：黄芪30g，生地黄15g，桃仁、赤芍、川芎、归尾、地龙各10g，红花6g，茯苓、车前子各20g，桑椹子、枸杞子各15g，甘草6g。手术病变后期，视网膜纤维组织增生者去茯苓、车前子，加昆布、海藻、陈皮各10g，术后视网膜出血者加蒲黄10g，田三七粉3g。每日1剂，水煎，分2次温服。研究表明：益气养阴活血利水法能促进视网膜复位术后视网膜下液体的吸收，促进脱离视网膜复位，减轻脱离，提高视网膜脱离手术后患者的视功能。

2.5 视网膜中央动脉阻塞 视网膜中央动脉阻塞患者以视力急降，视网膜动脉显著变细，网膜水肿混浊，黄斑部樱桃红为主要特征。我们在临床治疗本病时，根据患者的全身症状，常辨证分为以下两型：气滞血瘀证者，治以理气解郁、活血利水、通窍明目，方用血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归尾、生地黄、川芎、地龙、赤芍、柴胡、桔梗、牛膝、益母草、车前子、石菖蒲、天麻、石决明）；气虚血瘀证者，治以益气活血利水、通窍明目，方用补阳还五汤加减（黄芪、白参、地龙、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花、丹参、石菖蒲、茯苓、车前子）。在内服中药的同时，均配合球后注射归红注射液（由当归、红花为主制成）1.5～2ml，隔日1次，注射后并按摩眼球15～20分钟，持续2～3周，病程在4d内者均配合使用硝酸甘油片0.5mg舌下含服，每日1～2次；10%低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1次，持续使用7～10d，能挽救患者部分视功能。

2.6 其他原因视网膜出血 对于不伴有玻璃体积血的各种原因引起的视网膜出血，病程较长，血色暗红而不吸收者，同样可以采用养阴增液、活血利水法进行治疗，方用桃红四物汤合四苓散加旱莲、女贞等养阴药物，其道理与采用该法治疗玻璃体积血相同。临证之时，也可根据病种的不同，灵活运用活血利水法。如由高血压视网膜病变引起者，其病机多为阴虚阳亢，治疗宜滋阴潜阳，活血利水，可用天麻钩藤饮加丹参、地龙、茯苓等药；由糖尿病性视网膜病变引起者，其病机多为阴虚血瘀，治疗宜滋阴降火，活血利水，可用知柏地黄汤加益母草、地龙、泽兰等药；由肾炎性视网膜病变引起者，共病机多为阳虚水湿上泛，兼夹血瘀，治疗宜温阳化气、活血利水，方用真武汤如地龙、红花、泽兰等药。

2.7 中心性浆液性视网膜脉络膜病变（简称“中浆”）和中心性渗出性视网膜脉络膜病变（简称“中渗”） 两者均是青壮年常见眼病，以视力减退、视物变形、眼前暗影、眼底黄斑部渗出、水肿或出血为特征，属中医“视瞻昏渺”、“视正反斜”、“视惑”眼病范畴。我们根据以往治疗经验以及对本病患者眼底荧光血管造影的观察，认为本病的发病机理为患者使用目力过度，或情志刺激、脉络瘀滞，津液泄于脉外，水液停于视衣，或脉络瘀滞，脉破血溢于视衣所致治疗常采用活血利水法，“中渗”可用桃红四物汤合四苓散加减，药用生地、当归、川芎、赤芍、红花、茯苓、车前子、泽泻、茺蔚子、益母草、甘草等；“中浆”可用丹栀逍遥散加活血利水药：牡丹皮、栀子、柴胡、生地黄、薄荷、当归、白术、川芎、赤芍、茯苓、车前子、益母草、甘草等。若水肿、出血消退，可加用旱莲草、枸杞子等养阴药，以促进视力的恢复，根据多年的临床观察，推测活血利水法治疗本病的机理为改善眼局部组织的血液循环、增强眼局部组织的营养供应、增加毛细血管的通透性，从而使浆液的渗出减少、出血吸收、色素上皮屏障功能恢复、渗漏点闭合、水肿消退，视功能恢复。

2.8 黄斑变性及玻璃膜疣 黄斑囊样变性可由外伤后黄斑区水肿或出血引起，也可由老年性黄斑部退行变性或眼底后极部的血管改变、水肿、炎症等导致。表现为视力减退，视物变形，检查眼底黄斑区呈蜂窝状隆起。玻璃膜疣为玻璃膜的透明赘疣，多发生于中年以后，检查眼底可见于黄斑及其邻近部分可见多数圆形黄色或黄白色小点，或聚集成大块，位于视网膜血管下方，其周围绕以浅色素边。此两病的病因病机系人到中老年后阴血不足，组织失养变性，脉络瘀滞，津液外溢渗于视衣之黄斑部所致，治疗采用养阴活血、利水明目治疗，用生四物汤加味，常用药为生地、当归、川芎、赤芍、地龙、红花、茯苓、白术、泽泻、益母草、旱莲草、鸡血藤等，促进黄斑部渗出吸收，提高患者的视功能。对于年龄相关性黄斑变性患者，因其发生脉络膜新生血管，可出现眼底出血、渗出，治疗应活血凉血、化痰软坚、利水渗湿。

2.9 外层渗出性视网膜病变 外层渗出性视网膜病变又称Coats氏病，多发生于儿童，少数见于成年人。本病以视力显著减退为首发症状，眼底视网膜外层广泛黄白色渗出，多位于血管后，常伴有出血和胆固醇结晶沉着。此病在古代和现代中医眼科书籍里均无认识，我们根据对本病患者的临床观察，认为此病应属中医“暴盲”范畴，其病因病机为阴虚内热，血瘀水停，故治疗采用养阴清热、活血利水法，方用桃红四物汤合四苓散加减，常用生地黄、栀仁、玄参、当归尾、川芎、赤芍、地龙、牛膝、茯苓、车前子、泽泻、枸杞子、益母草等药。患者经治疗后，可提高视力，促进玻璃体积血及视网膜出血、渗出吸收，使视网膜平复。

2.10 青光眼及其手术后 青光眼属中医“绿风内障”、“青风内障”等病范畴。中医学认为其病因病机为各种原因导致气血失和，经脉不利，目中玄府闭塞，神水瘀积。现代研究发现，青光眼患者多存在眼血液动力学障碍、房水循环受阻、血液流变性异常、血管紧张素增高、视盘（视神经乳头）缺血缺氧等改变，不仅具有中医学所认识的神水瘀积的病理，而且还具备血瘀特征，故其综合病理应为血瘀水停。根据青光眼及其手术后的临床表现，认为开角型青光眼患者多为情志失调，肝气郁结，目中玄府闭塞，神水瘀积，治疗宜采用疏肝理气、活血利水的方法；而不论是开角型青光眼还是闭角型青光眼，其手术后的病理机制应为手术后气虚血瘀，脉络阻滞，目系失养，玄府闭塞，神水瘀积。治疗宜采用益气活血利水的方法，常用黄芪益气；生地黄、地龙、红花、赤芍既活血祛瘀，又养阴血；茯苓、车前子利水明目。因益气既有利于手术伤口的早日愈合，又能提高视神经的耐缺氧、抗损伤作用；活血药不仅可化瘀，还可利水，且与利水药配合作用，既可以加快眼局部的血液循环，增加眼局部及视神经的血液供应，以减轻视神经的缺血，增强视神经的营养，又可加速房水循环，以维持其正常的滤过功能，有利于预防青光眼术后高眼压。总之，益气活血利水法能促进组织的修复，减少手术后瘢痕的形成，维持其正常的滤过功能，并能增强视神经的营养，加速房水循环，预防和治疗术后高眼压的产生，从而提高患者的视功能。

2.11 眼外伤及眼内异物手术后 眼外伤根据受伤的部位、程度、性质的不同，可分为眼睑挫伤、眼球挫伤、外伤性前房积血、视网膜震荡伤、视神经挫伤等。根据水血同治的原则，在临床上常采用活血利水法，方用桃红四物汤合四苓散（五苓散去桂枝）加减治疗，以桃红四物汤活血祛瘀以治基本，四苓散利水消肿以治其标，无论眼睑肿胀、眼底渗出水种、视盘水肿及外伤后房水瘀积、眼压升高等，均可收到较好的效果。且利水药不仅可消除水肿，降低眼压，而且与活血药相辅，可加速血液循环及房水的流出畅通，加快外伤后眼内外瘀血的吸收。如采用活血化瘀、利水明目之桃红四物汤合四苓散加减治疗视网膜震荡伤，基本方为：生地黄20g，桃仁、赤芍、当归、川芎、白术、泽泻、牛膝、桔梗各10g，茯苓20g，红花6g，甘草5g。外伤初期加防风、藁本、柴胡祛风明目；合并有视网膜下出血，血色鲜红，加白茅根、田三七粉凉血止血；血色暗红者，加生蒲黄、丹参活血祛瘀；眼球胀痛、刺痛明显者，加香附、郁金理气止痛。对外伤性前房积血继发性青光眼，用活血利水之桃红四物汤合五苓散加减治疗，药用：生地15g，当归尾12g，赤芍15g，川芎、地龙各10g，红花6g，茯苓30g，猪苓、车前子各20g，白术10g等。眼部胀痛等自觉症状严重时，还配合静脉滴注20%甘露醇250～500ml。

而眼内异物手术后患者的病理改变与视网膜脱离手术后的病理改变相似。因异物进入眼内后，其周围的眼局部组织往往渗出、水肿与出血，而且眼内异物取出手术与网脱手术一样，也需在眼球壁上作切口，切口处亦需电凝或冷凝，因而其术后病理机制为阴血亏虚、血瘀水停。除此之外，因眼外伤可致风热毒侵袭眼内，故还兼有热毒的病机。故治疗宜养阴清热、活血利水，可用生四物汤加栀子、金银花、地龙、益母草、茯苓、车前子、旱莲草等。对减轻眼局部炎症反应，促进手术伤口的愈合和瘀血、渗出、水肿的吸收，恢复部分视功能有较好的作用。

［1］彭清华．辨证治疗玻璃体积血33例［J］．辽宁中医杂志，1990，17（10）：18-20．

［2］彭清华，刘红娟，黄东湘．水血同治的理论在眼科应用［J］．辽宁中医杂志，1993，20（2）：11-12．

［3］彭清华．眼科水血同治论［J］．江西中医药，1994，25（增刊）：9-11．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.080

1672-2779（2014）-05-0128-04

杨 杰 本文校对：戴宗顺

2013-11-11）