多囊卵巢综合征与子宫内膜病变相关性探讨※

刘 雪 付译漫 韩凤娟

（1 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150000）

多囊卵巢综合征与子宫内膜病变相关性探讨※

刘 雪 付译漫 韩凤娟＊

（1 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150000）

多囊卵巢综合征是以稀发排卵或无排卵、雄激素过多为特征的内分泌紊乱综合征，其内分泌和代谢异常对子宫内膜产生复杂影响，引起子宫内膜周期紊乱、增生，甚至癌变。有报道称，PCOS患者由于排卵障碍，子宫内膜癌的发生率增高。本文对多囊卵巢综合征高发子宫内膜病变的相关因素从中、西医两个方面进行分析。

多囊卵巢综合征；子宫内膜病变；病因病机；不孕

多囊卵巢综合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育年龄妇女常见的一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征。主要临床表现为月经失调、多毛或痤疮、肥胖等。有相关研究报道，生育年龄妇女PCOS的发病率是4%～8%［1－2］，而子宫内膜增生的发生率为35%～49%［3－4］。由于排卵障碍，PCOS患者子宫内膜癌的发生率增高［5］。现就PCOS患者高发子宫内膜病变的相关因素从中医、西医两个角度进行分析。

目前，西医多采用改善症状、激素替代疗法及纠正代谢障碍等治疗方法，治疗发生子宫内膜病变的多囊卵巢综合征患者，却因此会发生药物依赖以及一系列不良反应 （如肥胖、抑郁等），而使其在临床上受到一定的限制。因此，为了寻找更有效的途径治疗本病，积极探索PCOS的发病机制具有重要的指导意义。

1 PCOS高发内膜病变的西医因素

1.1 胰岛素抵抗可能是重要原因 胰岛素抵抗 （Insulin Resistance，IR）是指当机体内生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞吸收利用葡萄糖的效能下降，为维持相对正常的血糖水平，机体代偿性的增加胰岛素的含量，形成代偿性高胰岛素血症。研究证实，胰岛素抵抗存在于绝大多数PCOS患者中，且随年龄的增加而恶化［6］。有文献报道以IR为主的2型糖尿病患者患子宫内膜癌的相对危险性是正常人的3～4倍，且IR能加速子宫内膜癌的恶化与发展［7，8］。因此，胰岛素抵抗与子宫内膜病变密切相关。而IR是PCOS患者的重要特征之一，那么，PCOS患者高发子宫内膜病变的关键因素可能是胰岛素抵抗。

生理剂量水平的胰岛素能使能量代谢自我平衡，而高胰岛素水平可促进内膜细胞增殖和突变，尤其促进有缺陷的腺体和细胞增殖。由于PCOS患者在高胰岛素水平的作用下，上皮细胞的能量利用提高，可刺激信号传导，加快细胞增殖，致使子宫内膜异常增生甚至癌变。简言之，PCOS患者大多存在胰岛素抵抗，而在高胰岛素水平作用下加速了内膜病变的发生，或者是直接诱发了子宫内膜病变。虽然目前尚无定论，但可以确定的是，胰岛素抵抗和高胰岛素水平可能是PCOS患者高发子宫内膜病变的重要原因。

1.2 胰岛素样生长因子参与内膜病变 大量研究表明，PCOS患者体内的胰岛素样生长因子（IGF）参与了子宫内膜病变的发生。其作用机理可能如下：①PCOS患者体内IGF表达增加。IGF－I和IGF－II是潜在的促有丝分裂原，通过增加DNA合成促进细胞有丝分裂，从而促进子宫内膜增生［9］。②胰岛素样生长因子受体（IGFR）增加。临床发现，PCOS患者的子宫内膜细胞IGFR表达增加，主要通过与IGF结合，激活Akt酶，促进内膜细胞增生。③PCOS患者体内胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP）减少。生理情况下，IGFBP能结合IGF，降低其生物利用度，但PCOS患者的高胰岛素水平可抑制IGFBP，导致游离的IGF增多，从而加速了内膜病变的发生。总之，PCOS患者紊乱的内分泌环境，使IGF及其受体增加，结合蛋白减少，这些因素都促进了内膜细胞的增殖，参与了子宫内膜病变的发生与发展。

1.3 雌激素的长期作用 PCOS患者长期稀发排卵或无排卵，受雌激素刺激会使其子宫内膜上的ER/PR较正常妇女增多，又缺乏孕激素对受体的降调作用，因此子宫内膜对雌激素的反应性增高；另一方面，PCOS患者在高胰岛素水平的内环境下，对游离雌激素起中和作用的性激素结合球蛋白水平下降，导致游离雌激素升高，促进子宫内膜雌激素受体表达，更增强了雌激素的作用。而子宫内膜长期受雌激素刺激，缺乏孕激素拮抗，子宫内膜细胞的有丝分裂活性和DNA复制的错误概率增加，会造成细胞突变，从而导致内膜病变［10］。因此，雌激素的长期作用可导致PCOS患者的子宫内膜发生病变。

1.4 病变内膜上基因表达异常 研究发现PCOS患者子宫内膜上存在一些表达异常的基因片段。如PCOS患者的病变内膜细胞中的负调节基因bcl－2会异常高表达，抑制细胞凋亡［11］。还有研究报道，持续高剂量的胰岛素能促进子宫内膜上的原癌基因c－fos和c－myc的异常表达。薛菊辉等［12］报道，抑癌基因PTEN在病变内膜上的表达有不同程度的缺失，但PTEN的异常表达与PCOS患者内膜病变的相关性须待进一步研究。总之，PCOS患者发生病变的内膜组织无论是原本就有基因缺陷，还是在后期紊乱的内分泌环境持续作用下，诱导了原本正常表达的基因发生突变，这些异常表达的基因都是PCOS患者高发子宫内膜病变的重要作用靶点，与疾病发生发展密切相关。

1.5 肥胖与内膜病变密切相关 PCOS患者中肥胖的发生率为41% ～50%［13］。王蕊等［14］研究显示，肥胖与子宫内膜增生间的关系仅次于胰岛素抵抗。由于脂肪组织过多，组织中的芳香酶可将肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮，同时脂肪组织过多将增加雌激素的储存，影响子宫内膜的增生。并且，肥胖的PCOS患者均不同程度地存在IR，也影响子宫内膜的增生。因此在PCOS患者中，肥胖与子宫内膜病变关系密切。

2 PCOS发生内膜病变的病因病机

中医学无“多囊卵巢综合征”病名，根据其主要临床表现当属祖国医学“月经后期”、“闭经”、“不孕”范畴。其主要的病因病机不外乎有肾虚，脾肾阳虚、肝郁化火、痰湿阻滞、肾虚痰阻、气滞血瘀、肾虚血瘀、肾阴亏虚等，但大都认为此病的发生与肾、脾、肝三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关。

2.1 肾虚是根本 肾主藏精，肾精通过经脉滋养冲任，精血同源，精可化生为血，精充则血盛，而血为月经的物质基础。肾气旺盛，肾中真阴不断得到充实，天癸逐渐成熟。肾精不足，肾气不充，肾阳虚衰，元阴亏虚，冲任气血乏源，无以下注胞宫，则生殖机能减退，故PCOS患者月经稀发、闭经或不孕。中医认为肾阴可促进精卵的发育，子宫内膜的增殖，肾阳可促进卵子的受精和孕卵在子宫内种植，还可提高黄体功能。肾阴不充，精血亏虚，血流减慢，脉道不利，易成血瘀。有文献报道，肾阴影响子宫内膜容受性，肾阴充足，濡养内膜，使内膜从增生期向分泌期转变，而PCOS患者肾阴不足，内膜失养，不易摄精成孕，呈增殖状态；肾阳不足，推动无力，不能温运血行，也易致血瘀，瘀阻胞宫，日久成毒，发为子宫内膜病变。

2.2 肝郁参与疾病发生发展 PCOS患者大多情志不舒，易肝气郁结，“气为血之帅”，气机不利，影响血运的畅通。“天癸既行，皆从厥阴论之”，说明了肝对育龄期妇女的重要性。多囊卵巢综合征患者多为青壮年妇女，大多具有不同程度的紧张、抑郁、烦闷、自卑等不良情绪，易因七情不遂而致肝气郁结。而肝肾同居下焦，肝血肾精同源互补，肝失疏泄，气郁日久，化火灼伤肝阴进而损伤肾阴，使精血不足，血脉失畅，冲任气血失调，瘀血内生，结于胞宫，日久发为内膜病变。

2.3 脾肾阳虚 痰瘀互结 肾阳虚衰，脾阳失温，脾不健运，水谷不化为精微，而变为水湿，聚而成痰，故其人多肥；痰脂阻滞胞宫，冲任不通，则月事不调、不孕，正如《女科切要》所云：“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”痰湿气血互结为癥积，故卵巢呈多囊性改变。《傅青主女科》云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，遮隔子宫，不能受精也。”痰湿黏滞，阻滞气机，气滞则血瘀；痰、湿、气、血互结而为癥瘕，故子宫内膜异常增生变厚，痰瘀日久化毒成腐，则成子宫内膜癌。

3 讨论

多囊卵巢综合征高发子宫内膜病变的相关因素主要是性激素（雌激素、雄激素）异常，胰岛素抵抗和胰岛素样因子的作用，以及局部内膜上基因表达异常。而从中医学的角度来说，多囊患者高发子宫内膜病变的病因病机主要是肾虚、肝郁、痰瘀互结。本文从中、西医两个方面探讨了多囊与子宫内膜病变的相关因素，主要目的是探索多囊患者高发子宫内膜病变的作用机制。

了解了PCOS患者发生子宫内膜病变的机制，为我们早发现、早治疗此病，并预防子宫内膜癌变提供可能，指明方向。目前，西医多采用改善症状、激素替代疗法及纠正代谢障碍等治疗方法，却因此会发生药物依赖以及一系列不良反应（如肥胖、抑郁、卵泡过度刺激综合征等），而使其在临床上受到一定的限制。因此，为了寻找有效的、副反应少的替代或辅助治疗方法，积极探索PCOS的发病机制具有重要意义。中医药在调整生殖功能和内分泌代谢方面有一定的优势，中西医结合可互补长短，相辅相成，调整机体潜在的自身调节系统.从宏观和微观上协调机体的内分泌环境，将是从根本上治愈多囊卵巢综合征的有效途径。

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Correlation of Polycystic Ovary Syndrome and Endometrial Lesions

Liu Xue Fu Yiman Han Fengjuan＊
（First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin，150000，China）

Polycystic ovary syndrome is thin ovulation or anovulation，androgen excess syndrome characterized by endocrine disorders，endocrine and metabolic disorders have complex effects on the endometrium，causing endometrial cycle disorders，hyperplasia，and even cancer.It is reported that，PCOS patients due to ovulation disorders，the incidence of endometrial cancer increased.For the high incidence of polycystic ovary syndrome related factors of endometrial lesions from Western medicine to analyze two aspects of this article.

polycystic ovary syndrome；endometrial lesions；etiology；pathogenesis

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.001

1672－2779（2014）－10－0001－03

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目

＊ 通讯作者

杨 杰 本文校对：韩凤娟

2014－01－16）