中风偏瘫恢复中的常见问题

范庆花

（山东省章丘市中医医院康复科，章丘 250200）

中风偏瘫恢复中的常见问题

范庆花

（山东省章丘市中医医院康复科，章丘 250200）

在中风偏瘫患者的康复治疗中，许多人为因素妨碍了患者运动功能的恢复，从五个方面系统论述了其中存在的问题，并指出偏瘫的康复过程是运动模式的质变过程，并非肌力的丧失，不宜用肌力的大小评价运动功能的好坏，偏瘫的康复治疗应按照神经生理原理进行。

中风；偏瘫；康复

在中风偏瘫患者的康复治疗中，许多人为因素妨碍了患者运动功能的恢复，从五个方面系统论述了其中存在的问题，并指出偏瘫的康复过程是运动模式的质变过程，并非肌力的丧失，不宜用肌力的大小评价运动功能的好坏，偏瘫的康复治疗应按照神经生理原理进行。

1 两种不同态度使患者对治疗失去信心

中风后偏瘫患者毫无思想准备，需要一个过程，调整心态，从生理和心理上去逐渐适应，就大部分人而言，在心理上会经历下列过程［1］。

首先是心理休克期，此时集中治疗，患者对突发的变故来不及应对，心理上处于休克状态，有的表现为麻木、震惊，出乎意料的镇静与冷淡；有的思想混乱、意识朦胧。经抢救治疗，病势渐缓。第二阶段是否认期。心理休克过后，患者能够认识到自己的确是有问题了，但予以否认，认为很快就会恢复，可以全面恢复所有功能，这一阶段也称期望恢复期。第三阶段是混乱期。当患者明白无法完全治愈后，无法面对残酷的现实而陷入悲观失望、自卑和自责状态。第四阶段是努力期。患者开始面对现状，积极向上，努力参加康复训练，尽可能少依赖别人，这种情况可导致患者达到最后的适应阶段；但部分患者消极的抵御，否认有困难或问题，这一阶段也称抵御期。第五阶段，适应阶段。大部分患者接受现实，坦然面对，他们积极主动地配合康复治疗，尽可能地挖掘自己的潜能。否认期、混乱期越短，患者接受康复治疗越早，其功能和能力恢复越好。

在患者一系列的心理变化中，两种态度强化了否认期和混乱期，一种是患者亲朋的善意谎言，使患者认为会发生奇迹，很快就会恢复，当希望破灭后，患者不再相信任何人，对康复失去信心和耐心。另一种主要是部分医护人员，过分强调现实，加重了患者的抑郁，悲观、绝望情绪。因此，对于中风偏瘫患者，作为亲人，要理解、体谅、关心照顾患者；作为医护人员，一方面应该帮助患者树立战胜疾病的信心，一方面要说服教育亲属理解、关心患者，帮助患者克服困难，战胜残疾，积极进行康复治疗。

2 过分强调主动运动 强化了异常运动模式

中风偏瘫为上运动神经元损害所致的中枢性瘫痪，在偏瘫恢复的不同阶段存在着驰缓、痉挛、异常的运动模式、正常姿势反应及运动控制丧失等。布氏［2］将偏瘫运动功能的恢复分为迟缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常六个阶段。康复早期介入可以较好的控制痉挛，使运动功能由迟缓、痉挛直接进入部分分离运动、分离运动阶段。

急性期，锥体束传导中断，脊髓处于休克状态，患侧出现软瘫，运动功能处于迟缓阶段，脊髓休克过后，肢体出现少许随意运动，运动功能进入痉挛阶段。痉挛阶段的肢体运动是一种异常的运动模式，不得当的训练和过分用力会强化这种异常的运动模式，形成典型的偏瘫痉挛模式。随着患者主动运动的不断出现，病人、家属、甚至部分临床人员迫切希望患者能够动起来，“用力抬胳膊”、“用力抬腿，用力曲腿”；病情稍有稳定，患者就会在没有坐、站能力的情况下由家人扶着强行 “步行”。这些强制性运动使痉挛或联带运动得到强化，患者运动功能被异常的动作模式所束缚，因而陷入越想动越动不了的状态中。临床上不少一般情况良好且运动功能恢复较快的患者，由于过分强调主动，最终却丧失了生活自理及独立的机会。

因此，偏瘫的康复治疗应该是急性期开始，对患者进行正常运动模式的输入，在患者完全不紧张的状态下，由有经验的治疗者进行被动运动；患者认真地体会并记住这种感觉，在不出现异常运动模式的前提下，加上一点主动运动，随着患者对运动控制能力的改善，逐渐增加主动运动的比重，最终达到没有辅助的主动运动。偏瘫患者的步行要在坐及站立能力达到一定水平时进行训练。作为患者家属，应该在有经验的治疗人员指导下帮助患者进行锻炼。

3 不得当的体位姿势 使原始反射得到强化

偏瘫是中枢神经系统破坏，大脑对低级中枢的调节失去控制，原始反射被释放，正常运动的传导受到干扰的结果［3］。偏瘫患者偏身功能障碍，因而在卧位、坐位、立位时容易呈现异常姿势，这些姿势容易诱发和强化原始反射，使患者被控制在一种固定、刻板的、静止的异常姿势模式之中。如，仰卧位时脸转向患侧，立位时躯干旋转、用力将脸转向患侧，使非对称性紧张性颈反射得到强化，患侧下肢伸肌张力增高；坐位，特别是轮椅坐位时颈和躯干屈曲，使对称性紧张性颈反射强化，患侧下肢的伸肌张力增高、上肢的屈肌张力增高；手中、足底放置物品诱发抓握反射而加重手指、足趾的屈曲痉挛等。这些姿势如不及时矫正，给运动功能的改善带来严重困难。

因此，姿势的调整控制是偏瘫患者康复治疗中的重要组成部分，在急性期给予良肢位姿势卧位，坐位、立位时诱发躯干伸展，保持姿势的对称性；作为患者家属时刻提醒患者保持正确的姿势。

4 针灸治疗重方法 不重手法

针灸治疗偏瘫历史悠久，从 “治痿独取阳明”到“醒脑开窍针法”以及偏瘫现代理论指导下的 “拮抗肌取穴针刺法”，虽然方法各异，但疗效确切，原因在于针刺手法。针灸大师周楣声在 《灸绳》中指出 “灸必以艾为原材料，针刺必须手法运针”，《灵枢·根结》“用针之要，在于知调阴阳。”，强调了手法在针灸治疗中的重要性。中风偏瘫的痉挛模式［4］为上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛，表现为上肢屈曲，下肢踝关节内翻下垂，疼痛、紧张、不得当的刺激容易诱发和加重这种痉挛。《难经·二十九难》“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”，中风偏瘫为阴跷为病，宜抑阴扶阳，因此，针灸过程中，不论阴经取穴还是阳经取穴，只要手法得当均能取效。临床上不少人在偏瘫治疗中 “一方、一法”贯彻始终，导致针刺手法不当，加重痉挛；有的人为了达到某种强度而过度刺激，患者因疼痛、紧张而加重痉挛。这种痉挛严重限制和阻碍偏瘫患者运动功能的恢复。

因此，在痉挛偏瘫的治疗中，应以协调肌群间肌张力的平衡为重点，抑制和控制痉挛，促进共同运动向分离运动转化，建立正常运动模式。针灸治疗中风偏瘫应结合现代康复医学的理论，根据不同阶段的病理特点辨证施治。

5 活动不当 导致损伤

中风后瘫痪肢体关节的被动活动是重要的康复措施之一，其原则是在该关节允许的范围内进行，如果关节被动活动超越该关节允许的范围，就会造成损伤［5］，这些损伤轻则引起关节内部的慢性炎症和粘连，重则导致关节周围异位骨化，损伤最常出现于肩关节和髋关节。迟缓期，患者偏身感觉障碍，肌张力低下，关节运动终末感减弱，有的治疗人员往往在被动活动时精力不集中或动作过快导致关节活动度的扩大而致关节周围软组织损伤，有些不得当的推拿手法，如关节牵伸、抖法、摇法等也容易造成软组织损伤，特别是肩关节，迟缓期活动度应为正常范围的50%，随着肩胛胸廓运动改善逐渐扩大，如果按正常活动范围，就可能引起损伤。后遗症期或严重痉挛性患者，肌张力高，关节僵硬，有的治疗人员为了过度扩大活动度用力过猛或手法粗暴而造成韧带撕裂、肌肉拉伤，如，内收肌拉伤，不仅引起疼痛，久之容易造成关节挛缩，甚则形成髋关节异位骨化，有的使用关节运动手法不当也容易造成关节周围软组织损伤。此外，患者家属或没受过专门训练的护理人员在患侧肢体不能主动做各种运动时帮其做过多的被动运动，也容易造成患者软组织损伤，甚至引起关节脱位和骨折。

因此，在关节活动度的训练中，手法要轻柔、适度，动作宜缓慢、有节奏，活动某一关节时，近端关节宜固定，在无痛状态下完成全关节范围的活动，同时防止运动过量。

6 结语

中风偏瘫为上运动神经元损害所致的中枢性瘫痪，偏瘫的康复过程是运动模式的质变过程，并非肌力的丧失，不宜用肌力的大小评价运动功能的好坏，偏瘫的康复治疗应按照神经生理原理进行，否则，不仅不能使运动功能得到改善，反而促使异常运动模式加重，阻碍运动控制能力、协调能力、姿势反应能力、精细技巧能力等运动质量的恢复。

［1］李建军.康复科专科建设管理创新诊断治疗新规范与质量控制标准及疑难病历解析［M］.北京：人民卫生出版社，2013.

［2］于兑生.偏瘫康复治疗技术图解［M］.2版.北京：华夏卫生出版社，2005.

［3］王拥军.卒中单元［M］.北京：科学技术文献出版社，2004.

［4］于兑生.偏瘫康复治疗技术图解［M］.2版.北京：华夏卫生出版社，2005.

［5］朱镛连，张皓.神经康复学［M］.2版.北京：人民军医出版社，2010.

Common Problems in Stroke Hemiplegia Recovery

Fan Qinghua
（Shandong ZhangQiuShi rehabilitation of hospital of traditional Chinese medicine，zhangqiu，250200，China）

Hemiplegia stroke hemiplegia，is on one side of the body voluntary movement is not complete or completely lost as the main clinical manifestation of syndrome，is currently the first the mutilation of pathogenic factors.Stroke hemiplegia in motor neuron damage caused by cerebral paralysis，hemiplegia recovery process is a qualitative model of motion process，hemiplegia rehabilitation treatment should be carried out in accordance with the principle of neurophysiology.In hemiplegia recovery process，a lot of human factors seriously hampering the recovery of motor function in patients with，these factors not only failed to improve motor function，instead urged the existence of the abnormal movement patterns is aggravating，hinder the motion control，coordination，posture，reaction ability，fine skill ability and so on movement quality of recovery.

stroke hemiplegia；recovery；common problems

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.066

1672－2779（2014）－10－0109－02

张文娟 本文校对：刘 军

2014－02－10）