江苏省农村地区村级机构基本公共卫生服务现状及影响因素分析

朱立国，王 旗，宋 俐，卞琳琳，沈 雅，黄加益，陆耀良，施 平，陈连生

基本公共卫生服务是我国公益性的公共卫生干预措施，主要由乡镇和村级基层医疗卫生机构具体承担。为了解我省农村地区村级机构基本公共卫生服务开展的现状，工作是否有效落实，经费能否有效保障，能力是否满足需要，通过对江苏省卫Ⅺ项目县村级卫生室/社区卫生服务站进行调查，了解项目实施现状，发现存在的问题，进一步探讨改进策略，以期使农村地区村级医疗卫生机构基本公共卫生服务得到良性发展。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2011年11—12月，课题组选择溧阳、丹阳、高淳、高邮、姜堰、海门共6个江苏省卫Ⅺ项目县所有乡镇中经济发展和业务能力水平好、中、差各1个村级基层医疗卫生机构进行横断面调查，实际调查了289所。

1.2 调查方法 根据卫生服务供给相关理论，结合国家基本公共卫生服务项目规范要求，课题组设计了针对村级机构基本公共卫生服务开展情况的问卷调查表，包括2010年机构覆盖面积和人口数、机构医务人员数量和执业医师人数、绩效工资实施情况、11项基本公共卫生服务项目的开展情况以及项目补助方式等。在3个村级机构开展预调查后，对问卷进行了完善。

1.3 质量控制 在6个县分别组织问卷填写培训会，统一培训调查员，在此基础上，明确调查县的质控责任人。所得数据经逻辑检查，特异值和缺失数据由课题组与各调查县质控负责人联系确认，通过电子邮件、电话和传真等方式获得。

1.4 统计学方法 调查问卷使用EpiData 3.1软件录入，采用双录入后进行一致性检验，整理形成数据库。采用SPSS 13.0软件进行统计分析，包括χ2检验和Kruskal-Wallis秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 村级基层医疗卫生机构基本情况 从人口覆盖情况看，6个项目县村级常住人口平均为3 650人，每所村级机构实际服务人口为3 865人，实际服务人口数是常住人口数的1.06倍。从收入与补助情况看，每所服务站/卫生室的年收入平均为12.4万元，其中基本公共卫生服务项目经费平均为1.6万元，占机构年收入的12.9%；村医年均收入在2.4万元，通过项目获得的补助为0.5万元，占个人总收入的20.8%。从卫生人力资源配置看，每所村卫生室平均有3.4名卫生人员，拥有执业(助理)医师资格证的卫生人员平均不到1人。从制度建设看，仅29.3%(80/273)的村级机构实行了绩效工资制度改革(部分机构数据缺失)。不同地区间机构项目经费补助、常住人口、服务人口、机构收入、村医年均收入、村医项目补助收入、卫生人员数、拥有执业资格人员数、绩效工资改革实行率差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 村级机构基本公共卫生服务项目开展情况(部分机构数据缺失) 从11项基本公共卫生服务项目开展情况看，除了卫生监督协管服务外，其他10大类基本公共卫生服务项目在调查机构中开展率均超过了90%，其中健康教育项目的开展率达到了100.0%(287/287)，卫生监督协管服务开展率为80.8%(223/276)。具体工作内容上，村级机构平均建立了2 173份健康档案，建档率达59.5%(2 173/3 650)；每年发放预防接种通知单554份；76.9%(216/281)的机构开展了公众健康咨询活动；婴幼儿健康管理开展率为73.7%(191/259)；对行动不便、卧床老年人提供预约上门健康检查服务内容开展率为80.8%(223/276)；对原发性高血压病患者随访的开展率为95.7%(265/277)；对确诊的2型糖尿病患者随访的开展率为94.5%(260/275)；指导各种重性精神疾病患者参与社会活动开展率为73.3%(203/277)。

表1 村级基层医疗卫生机构基本情况

注：*为χ2值，余检验统计量值为H值

2.3 项目开展情况与机构基本情况之间的关系

2.3.1 不同分类机构健康档案情况比较 以建档人数为例，发现不同调查地区、服务人口数、机构项目经费补助及拥有执业资格人员数的机构间健康档案建档人数差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3.2 不同分类机构预防接种工作量比较 以接种单发放数为例，不同地区、服务人口数、机构项目补助、村医年均收入的机构间接种单发放数差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3.3 不同分类机构妇幼保健工作比较 以婴幼儿健康管理开展率为例，实行绩效工资制度改革的机构与尚未实行改革的机构间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3.4 不同分类机构老年人健康管理情况比较 以老年人预约上门健康检查工作开展率为例，不同分类的机构老年人预约上门健康检查率差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3.5 不同分类机构慢性病管理工作比较 以2型糖尿病患者随访工作率为例，不同机构收入的机构间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

自2009年启动国家基本公共卫生服务项目以来，基本公共卫生服务在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展。目前，我国社区公共卫生服务体系已基本建立，促进基本公共卫生服务均等化工作全面铺开[1-2]。本次调查结果显示，参与调查的6个项目县基层卫生服务机构11项基本公共卫生服务项目普遍开展，基本公共卫生服务工作总体情况良好，但仍存在基层卫生人员不足，尤其是拥有执业资格的卫生人员不足，建档率总体不高等问题。

3.1 基本公共卫生服务项目各类内容开展程度不一 国家卫生部等部委印发《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中要求到2011年国家基本公共卫生服务项目得到普及，地区间公共卫生服务差距明显缩小[3]。本次调查结果显示，健康教育和传染病报告等传统基本公共卫生服务项目开展率很高，但卫生监督协管服务等部分新增和深化的服务项目在村级基层卫生机构开展率还相对不高。

尽管妇幼保健、老年人和慢性病患者健康管理在所调查的村级机构开展情况没有差异，但健康档案建档数和预防接种工作在不同地区间存在着差异。原因可能是机构服务人口数不同、机构项目补助水平和医务人员的素质不等。根据《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》的要求，服务人口数增加必将带来应建立健康档案以及接种免疫规划疫苗人数的增加。研究显示，村卫生室建立一份健康档案约需投入11元，只有当项目补助水平提升时，健康档案工作才具备切实开展的基本条件[3]。按《规范》要求，健康档案内容丰富，要求基层医务人员掌握基本的知识、理论和技能，拥有执业资格医生的基层机构才能胜任这项公益性的公共服务工作。

3.2 项目经费补偿的额度和方式影响着基本公共卫生服务工作的开展 近年来，我国对基本公共卫生服务加大了经费投入力度[4]，江苏已达到按常住人口人均15元的额度给予经费投入。但调查发现，项目县村级机构实际服务人口均大于常住人口，当前基本公共卫生服务项目经费是按常住人口筹资，造成实际经费补偿额度不足，影响了各项工作的开展。建议明确政府补偿责任，增加补偿力度，健全经费补助机制，提高卫生人员的工作积极性，才能把基本公共卫生服务项目落实到位。

3.3 基层卫生人员队伍建设亟待加强 我国基层卫生服务体系建设一直是卫生服务体系中的薄弱环节，基层人才队伍在数量、结构等方面的问题较为突出[5-6]。江苏省卫生厅财政厅印发《关于加强乡村医生队伍建设的实施意见》(苏卫农卫[2010]7号)指出，在村卫生机构从事预防、保健、医疗、护理服务的人员要具备合法执业资格。调查结果显示，项目县村卫生室/社区卫生服务站的卫生人员职称不高，有执业(助理)医师资格证的卫生人员平均不到1人，影响了健康档案建设、妇幼保健和老年人健康管理等工作内容的开展。近几年，国家对全科医生日益重视，全科医生不仅是初级卫生保健的体现者[7]，也将是基本公共卫生服务工作有效落实的执行者。建议做好基层卫生人才的引进和培训工作，完善基层卫生服务体系的人事制度，制定优惠措施以吸引卫生人才扎根基层，定期开展岗位专业技能培训，进行专业知识和技能考核。

表2 村级基层医疗卫生机构基本公共卫生服务开展情况

注：*为χ2值，余检验统计量值为F值；△部分机构数据缺失：机构收入20个，机构项目补助44个，村医年均收入11个，村医项目收入23个，卫生人员数3个，拥有执业资格人员数49个，实行绩效工资改革16个

3.4 基层绩效工资制度改革对基本公共卫生服务工作的影响不可忽视 科学合理的绩效考核体系是保证卫生服务机构健康有序发展的有效手段[8-9]，本次调查发现，项目县仅有29.3%的村卫生室/社区卫生服务站实行了绩效工资制度改革，实行了绩效工资制度改革的机构其在健康档案建设、孕产妇保健、老年人和慢性病患者健康管理方面存在着优势。6个项目县村医年均收入在2.4万元，虽然高于农村居民人均纯收入9 118元，但远远低于2010年江苏省职工年平均工资40 505元[8]。据此，可推测目前开展基本公共卫生服务工作缺乏鼓励机制。妥善解决乡村医生基本待遇，不仅关系到基层医务人员的个人利益，更关系到9亿农民享有基本医疗卫生服务的公平性及质量[10]。建议根据村级机构的实际情况，摸索并落实一套适合村级机构的绩效考核体系，完善村医的报酬体系，提高乡村医生报酬，提高村医的积极性，进一步保障基本公共卫生服务的可持续发展。

1 李永斌，卢祖洵，王芳，等.社区卫生服务机构促进基本公共卫生服务均等化调查分析[J].中国卫生事业管理，2011，27(5):332-333，338.

2 谢铮，罗秀，简伟研.我国基本公共卫生服务均等化政策回顾初探[J].中国全科医学，2013，16(11)：3662.

3 宋俐，朱立国，施平，等.农村基本公共卫生服务项目实施现状及对策[J].中国公共卫生管理，2013，29(2):167-170.

4 路定珍，陈家应，王冉，等.江苏省农村公共卫生投入现状及对策研究[J].中国初级卫生保健，2009，23(5):1-3.

5 朱晓丽，代涛，王芳，等.基本公共卫生服务均等化实施过程中的主要问题分析[J].中国社会医学杂志，2011，28(2):121-124.

6 周巍.基层卫生人才队伍的现状、问题与建议[J].中国全科医学，2010，13(3)：685.

7 丁静，黄凯.全科医生人才培养中的问题及对策研究[J].中国全科医学，2013，16(4):1140-1141.

8 周峰.社区卫生服务中心绩效考核体系的现状与分析[J].现代医药卫生，2010，26(5):782-783.

9 林伟良，杜丽君.宁波市江东区白鹤街道社区卫生服务中心“有效工时”绩效考核分配制度的探索与思考[J].中国全科医学，2012，15(3)：820.

10 夏益俊，赵伟.关于建立和完善乡村医生保障机制的思考[J].劳动保障世界，2010，22(6):46-49.