右美托咪定复合小剂量氯胺酮用于无抽搐电休克治疗精神病的临床效果研究

田长征，董慧领

除药物治疗外，目前治疗精神病的首选方法是无抽搐电休克治疗(modified eleotroconvulsive therapy，MECT)。临床应用MECT时多采用丙泊酚及琥珀酰胆碱，但存在一定的不良反应，如高血压、心率快、术后疼痛等。盐酸右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静及抑制应激反应的作用。吴刚明等[1]报道，DEX已用于MECT治疗精神病。氯胺酮(KTM)用于MECT治疗精神病的研究也得到了较多关注[2-3]，其可以改善抑郁症患者的临床症状。本研究旨在观察DEX复合KTM在MECT治疗精神病中的应用及其对MECT治疗效果和并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月—2013年10月于河北医科大学第一医院首次进行MECT的精神科住院患者80例，其中男46例，女34例；年龄22～56岁，平均(36±11)岁；体质量45～75 kg；病程10个月～25年；美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。患者均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本(CCMD2R)中精神分裂症、抑郁症、躁狂症等诊断标准。排除标准：(1)合并有心脑血管疾病、肝肾功能衰竭、不稳定型骨折等严重疾病；(2)体内放置起搏器、假体等异物；(3)有癫痫发作病史；(4)有麻醉药物不良反应史和滥用药物史；(5)妊娠及未成年；(6)双相障碍、有其他精神疾病、精神发育迟滞或由精神科医生判断不宜行MECT治疗。采用随机双盲法，将患者分为生理盐水(NS)组、DEX组、KTM组、DEX复合KTM(DKM)组，各20例。四组患者性别、年龄、体质量、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

表1 四组患者一般资料比较

注：*为χ2值

1.2 方法 患者在MECT前均禁食、禁饮8 h。入治疗室后，开放静脉通道，以平衡液静脉输注维持血容量稳定。监测患者血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)与动态脑电图。由同一麻醉医师完成麻醉，患者不知所用麻醉药物组合。DEX组患者术前10 min静脉注射DEX(江苏恒瑞医药股份公司，规格200 μg/ml，批号11042734)0.5 μg/kg，10 min后静脉注射丙泊酚(意大利AstraZeneca公司，批号KF171)。KTM组患者术前10 min静脉注射KTM(福建古田药业有限公司，批号120221) 0.5 mg/kg，10 min后静脉注射丙泊酚。DKM组患者术前10 min静脉注射DEX 0.5 μg/kg，10 min后静脉注射KTM 0.5 mg/kg+丙泊酚。NS组患者术前10 min静脉注射0.9%氯化钠溶液0.5 μg/kg，10 min后静脉注射丙泊酚。四组患者静脉注射丙泊酚至动态脑电图显示睡眠慢波或睫毛反射消失时静脉注射琥珀胆碱1.0 mg/kg，行辅助呼吸或控制呼吸。当患者发生去极化肌颤时，移开面罩，将牙托置入口内，用电抽搐仪进行脑部双侧颞部电刺激(电量=年龄×0.8%)，显示癫痫波后停止电刺激，取出牙托，继续控制呼吸，待患者呼吸和意识恢复正常，无头晕等不适症状，生命体征稳定时送回病房。

1.3 观察指标 记录四组患者麻醉诱导前(T1)、电休克治疗前即刻(T2)、电休克治疗后即刻(T3)以及意识恢复时(T4)的生命体征，包括SpO2、平均动脉压(MAP)、HR；同时记录四组患者丙泊酚用量、抽搐能量指数、抽搐持续时间、意识恢复时间(MECT治疗结束至呼唤患者能睁眼的时间)、定向力恢复时间(MECT治疗结束至患者能回答姓名的时间)以及不良反应发生情况，包括恶心呕吐、烦躁、惊恐发作、苏醒延迟(MECT治疗结束30 min后意识仍未恢复)及头痛。

2 结果

2.1 四组不同时点生命体征比较 四组不同时点SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。四组不同时点MAP、HR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较显示，四组T1、T2、T4时点MAP、HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；DEX组、KTM组、DKM组T3时点MAP、HR均低于NS组，差异有统计学意义(P<0.05)；KTM组T3时点HR高于DEX组和DKM组，差异均有统计学意义(P<0.05)。组内比较显示，与T1比较，NS组T3时点MAP和HR均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与T1比较，KTM组T3时点HR升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 四组观察指标比较 四组抽搐持续时间、意识恢复时间、定向力恢复时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。四组丙泊酚用量和抽搐能量指数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中KTM组和DKM组丙泊酚用量均低于DEX组，抽搐能量指数均高于DEX组，差异均有统计学意义(P<0.05)；DKM组丙泊酚用量低于KTM组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 四组不良反应发生率比较 四组苏醒延迟发生率比较，差异无统计学意义(P=0.167)。四组恶心呕吐、烦躁、惊恐发作、头痛发生率比较，差异均有统计学意义(P=0.037、0.024、0.045、0.003)，其中KTM组烦躁和惊恐发作发生率均高于DEX组，差异均有统计学意义(P=0.043、0.014)；DKM组烦躁、惊恐发作发生率均低于KTM组，差异有统计学意义(P=0.037、0.048，见表4)。

表4 四组患者不良反应发生率比较〔n(%)〕

注：与DEX组比较，*P<0.05；与KTM组比较，△P<0.05

表2 四组患者不同时点生命体征比较

注：与NS组比较，*P<0.05；与KTM组比较，△P<0.05；与T1比较，☆P<0.05；SpO2=血氧饱和度，MAP=平均动脉压，HR=心率

表3 四组患者观察指标比较

注：与DEX组比较，*P<0.05；与KTM组比较，△P<0.05

3 讨论

MECT已成为治疗精神分裂症和严重抑郁症等精神疾病的重要方法之一，其不仅可以提高治疗安全性，还可以消除患者对电休克治疗的恐惧，提高治疗依从性[4]。目前，临床上有较多研究对不同的麻醉药物组合进行比较，观察其对MECT治疗效果的影响。如单纯丙泊酚或依托咪酯，丙泊酚复合阿片类镇痛药的方案，但均存在剧烈心血管反应或呼吸延迟的不良反应，对患者的安全不利，而且单纯丙泊酚对海洛因或酒精依赖患者效果较差[5-7]。

如何将麻醉药物灵活组合，既不影响MECT治疗效果，又能减少麻醉药物不良反应，一直是麻醉医生与精神科医生研究的课题。右美托咪定是新型、高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其激活突触前膜受体，使传导通路上交感神经递质释放减少，从而抑制交感神经活性，减弱心血管反应，稳定血流动力学，抑制应激反应，吴刚明等[1]已将右美托咪定用于MECT治疗。小剂量KTM定义为肌注射单次用量<2 mg/kg、静脉或硬膜外注射用量<1 mg/kg或者持续静脉滴注速率≤20 mg·kg-1·min-1[8]。小剂量KTM具有抗抑郁作用，已用于MECT治疗[2-3，9]。

本研究选择DEX复合小剂量KTM对实施MECT治疗的患者进行麻醉。结果显示，DEX组、KTM组、DKM组T3时点MAP和HR均低于NS组，说明单纯给予丙泊酚存在引起剧烈心血管反应，与李海万[10]研究结果相符。KTM组T3时点HR高于DEX组和DKM组，术前10 min静脉持续泵注DEX进行MECT治疗，能较好地抑制心血管反应的高峰，但DKM组效果最好。说明DEX复合KTM可以较好地抑制MECT治疗后患者的心血管反应，保持较平稳的血流动力学状态。

评判MECT疗效的重要指标包括抽搐能量指数和抽搐持续时间。抽搐能量指数是指抽搐时间与癫痫放电平均波幅的乘积，抽搐持续时间是指大脑皮质癫痫放电持续的时间。抽搐能量指数越高、抽搐持续时间越长，MECT疗效越好。本研究结果显示，KTM组和DKM组抽搐能量指数均高于DEX组，可能与KTM有致惊厥作用、可降低癫痫发作阈值、诱发癫痫有关。四组患者在抽搐持续时间、意识恢复时间、定向力恢复时间比较无差异，说明DKM组在抑制心血管反应的同时，不延长患者MECT治疗后的恢复时间，临床上较易接受。而且DKM组丙泊酚用量最少，在一定程度上减少了患者的费用负担，多药组合又避免单纯丙泊酚对海洛因或酒精依赖患者效果较差的情况，增加临床治疗的有效性及满意度。

本研究结果显示，四组患者苏醒延迟发生率间无明显差异；DEX组和DKM组烦躁和惊恐发作发生率均低于KTM组，说明KTM安全性尚不令人满意，而DEX组及DKM组由于DEX镇静、镇痛及抑制应激反应的特点，烦躁和惊恐发作发生率较低，效果满意。值得注意的是，在麻醉前应用DEX会明显降低患者的心率和血压。本研究中无严重心动过缓发生。但临床应用DEX时必须加强监测和制定严密的给药方案。

综上所述，DEX复合KTM可以安全有效地用于MECT治疗，心血管反应小，不良反应少，可减少丙泊酚用量，增加抽搐能量指数，值得临床推荐应用。

1 吴刚明，任长和，莫利群.盐酸右美托咪定复合丙泊酚在无抽搐电休克中的应用研究[J].重庆医科大学学报，2012，37(2)：162-164.

2 Wang X，Chen Y，Zhou X，et al.Effects of propofol and ketamine as combined anesthesia for electroconvulsive therapy in patients with depressive disorder[J].JECT，2012，28(2)：128-132.

3 Okamoto N，Nakai T，Sakamoto K，et al.Rapid antidepressant effect of ketamine anesthesia during electroconvulsive therapy of treatment-resistant depression：comparing ketamine and propofol anesthesia[J].JECT，2010，26(3)：223-227.

4 杜建彬，邱亚峰.无抽搐电休克治疗精神疾病的研究进展[J].神经疾病与精神卫生，2012，12(4)：423-427.

5 姜玮，任艳萍，汤宜朗，等.改良电休克治疗中麻醉药和肌松药的使用种类和剂量[J].中国心理卫生杂志，2011，25(11)：835-839.

6 贾玉萍，王晓敏，肖文斌，等.依托咪酯联合丙泊酚诱导麻醉用于老年患者无抽搐电休克治疗的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2011，27(11)：1062-1064.

7 阮义峰，王宁，朱美华，等.雷米芬太尼用于无抽搐电休克的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2009，25(12)：1097.

8 刘国凯，黄宇光，罗爱伦.小剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及其临床价值[J].中华麻醉学杂志，2003，23(3)：238-240.

9 Kranaster L，Kammerer-Ciernioch J，Hoyer C，et al.Clinically favourable effects of ketamine as an anaesthetic for electroconvulsive therapy：a retrospective study[J].Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2011，261(8)：575-582.

10 李海万.无抽搐电休克治疗精神障碍患者的麻醉处理[J].中国医学创新，2012，9(13)：121-122.