桡骨远端锁定钢板治疗锁骨近端骨折及胸锁关节脱位21例效果分析

钱勇军，岳茂兴，赵 亮

（江苏大学附属武进人民医院急诊创伤外科，常州213162）

桡骨远端锁定钢板治疗锁骨近端骨折及胸锁关节脱位21例效果分析

钱勇军，岳茂兴，赵 亮

（江苏大学附属武进人民医院急诊创伤外科，常州213162）

目的：探讨应用桡骨远端锁定钢板（T或斜T形)治疗锁骨近端骨折及胸锁关节脱位的临床效果。方法：对移位的锁骨近端骨折21例均采用桡骨远端锁定钢板进行内固定治疗。结果：21例患者均随访6～18个月，平均愈合15周。根据Rockwood肩关节功能评分：肩关节功能优15例、良4例、可2例，优良率为90.4%。结论：采用桡骨远端锁定钢板固定移位的锁骨近端骨折及胸锁关节脱位具有固定可靠、早期功能锻炼、最大程度恢复肩关节功能的优点，值得临床推广。

锁骨近端骨折；胸锁关节脱位；锁定钢板

锁骨骨折在临床中较常见，但锁骨近端骨折较少见，或伴有胸锁关节脱位，容易漏诊。治疗方法较多但无统一的标准，骨折复位容易固定困难，愈后常出现内固定松动，骨折不愈合或再次骨折可能，影响肩关节功能。2007年5月—2013年3月，我院应用桡骨远端锁定钢板对移位锁骨近端骨折或合并胸锁关节脱位21例患者进行治疗均取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 锁骨近端骨折21例中，男14例，女7例，年龄21～65岁，平均36岁。受伤原因:坠落伤7例，摔伤5例，交通伤9例。单纯锁骨近端骨折16例，合并有胸锁关节前脱位5例。伤后患者体征表现为：锁骨近端、胸锁关节处均出现明显肿胀、畸形、压痛及异常活动，患侧肩关节活动明显受限，触诊锁骨有明显“琴键征”，对比健侧肿胀明显。

1.2 方法 所有患者术前均经X线片及三维CT确诊，均无臂丛神经损伤表现。受伤至手术时间为3～ 8d（图1、图2）。患者取平卧位，气管插管全身麻醉。手术入路：取胸锁关节以远沿锁骨横弧形切口约6cm，逐层切开，保护胸锁乳突肌止点。在锁骨前方剥离骨膜，充分暴露胸锁关节囊和锁骨近端骨折处，检查胸锁关节囊的完整性。术中胸锁关节未脱位者，清除骨折断端凝血块，行骨折断端复位。在锁骨近端沿锁骨放置合适长度T形桡骨远端锁定钛板（可适当塑形）钻孔，分别在骨折近端横向及远端置入3枚锁定螺钉。活动肩关节以观察骨折固定的稳定性及螺钉有无松动。缝合修复损伤胸锁韧带、肋锁韧带。对骨质疏松致骨缺损或严重粉碎骨折者可行植骨术。合并胸锁关节脱位者骨折内固定术后，关节复位采用高强度可吸收线捆扎缝合修复关节囊韧带。逐层关闭切口，放置皮片引流。术中、术后常规应用抗生素预防感染，悬吊前臂固定4周，进行肩关节功能锻炼，3个月内避免用力推拉、上举等动作（图3）。疗效评定方法：采用Rockwood肩关节功能评分进行疗效评定[1]，总分13～15分为优，10～12分为良，7～9分为可，<7分为差。

图1 术前X线片示锁骨近端骨折

图2 术前三维CT重建确诊

图3 术后放置T形桡骨远端钛板锁定

1.3 结果 术后21例患者均随访6～18个月。术后切口均一期愈合，未见切口感染、皮肤坏死。X线摄片：骨折均愈合，未出现内固定松动，未见骨折延迟愈合或畸形愈合。愈合时间12～20周，平均愈合时间15周。所有患者未见气胸、神经受压等并发症。活动肩关节时胸锁关节处隐痛4例。Rockwood肩关节功能评分：肩关节功能优15例、良4例、可2例，优良率为90.5%。

2 讨 论

锁骨骨折较常见，一般多为锁骨中外1/3骨折，而锁骨内1/3（锁骨近端）发生骨折较少见，占锁骨骨折5%～6%[2]，常合并胸锁关节脱位，临床上易漏诊。治疗上骨折复位容易固定困难。发病机制通常是由中等能量或高能量损伤引起，多见于高处重物坠落、从高处坠落伤、机动车事故、挤压伤，及对肩部重击损伤等。锁骨近端骨折可为锁骨近端部位的直接损伤[3]亦可为间接外力作用于锁骨外侧从而导致锁骨内侧骨折。在常规锁骨正位X线片上，锁骨内侧与肋骨、纵隔、椎体阴影重叠，不能正确判断是否骨折，极易漏诊[4]。但通过查体能发现胸锁关节处局部肿胀，压痛，应重视，通过CT扫描+三维成像明确诊断。同时根据三维CT检查了解骨折端移位程度及骨折类型，确定治疗方案。

锁骨近端骨折治疗在于尽可能恢复胸锁关节和肩关节的功能。早期采用保守治疗，应用“8”字绷带外固定，但非手术治疗骨折易畸形愈合或伴有胸锁关节脱位，愈后患者常有主观上关节功能障碍以及胸锁关节疼痛。随着骨折生物力学的研究、内固定方法的改善及治疗理念的发展，对有移位的锁骨近端骨折，通过手术治疗获得临床效果的肯定。手术治疗方法有克氏针内固定、张力带钢丝固定、重建钢板固定、锁骨钩钢板和“T”型钢板固定、胸锁关节融合术、锁骨近端切除等。克氏针固定术后有固定不稳定、骨圆针断裂、退针、游走、甚至损伤重要血管等并发症[5-6]，而普通钢板固定干骺端骨折时缺乏有效的固定长度，对骨折块的把持力小，稳定性差，固定不牢固，易致内固定松动而固定失败。行跨胸锁关节固定，将微动的胸锁关节固定易引起钢板疲劳性断裂、螺钉松动或拔出等并发症。而在相对较薄的胸骨上置入螺钉，浅则不能稳定固定，深则可能对胸骨下的重要结构造成损伤。肩锁钩钢板或胸锁钩钢板固定锁骨近端骨折，胸骨下一端为钢板钩，抗旋转能力差，长期有胸痛等并发症。胸骨易被钩板穿破从而导致内固定失败，且取出内固定时有再次损伤胸骨或胸锁关节的风险[7]。

由于锁骨内侧头较膨大，为松质骨，且骨折多为粉碎性易错位，借鉴固定桡骨远端骨折的经验，采用T型锁定钛板内固定系统固定锁骨近端骨折。T型锁定钛板具有组织相容性好，较薄、易塑形，符合胸锁关节的解剖学特点，能较好的对抗骨折端旋转、轴向应力作用。T型锁定钛板纵行3个锁定孔，必要时稍加塑形，形成一定的角度，螺钉把持力更大，固定更牢固。骨折近端有3枚锁定螺钉固定，也能取得较好疗效[8]。锁定钛板内固定系统能减少复位丢失、对骨膜破坏及钛板下骨坏死的发生率。螺钉锁定后强度高，固定牢靠，有利于早期功能锻炼。

术中注意事项：（1）手术视野暴露充分，不必显露胸锁关节。但置入锁定螺钉时勿入关节内，影响胸锁关节的活动而造成疼痛。（2）评估钻头长度，使用限深钻头钻孔，避免损伤锁骨下动静脉、臂丛神经及穿透胸膜和纵隔等。（3）术中尽可能保护软组织，骨膜下剥离，钢板置于韧带下方。内固定置入后修补关节囊、肌腱和肌肉，严重粉碎性骨折或骨质疏松致骨缺损患者需植骨。（4）对于合并有胸锁关节脱位患者，采用高强度可吸收线捆扎缝合固定后务必修复关节囊及韧带。（5）对于合并胸锁关节脱位和半脱位者，术后悬吊前臂固定3～4周，以利于韧带修复及骨折愈合，逐步进行肩关节功能锻炼，骨折愈合前避免用力推、拉举等动作。

本组锁骨近端骨折21例术后随访骨折均愈合，未出现骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症，肩关节功能良好，取得满意的疗效。由于病例较少，对于锁骨近端严重粉碎性骨折伴有胸锁关节脱位，运用何种内固定尚待研究。

[1]Rockwood CA,Groh GI,Wirth MA,et al.Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint［J］.J Bone Joint Surg Am, 1997,79(3):387-393.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［M］.3版.北京:人民军医出版社,2005:397.[3]张旭鸣,何武兵.钢板固定治疗锁骨骨折146例报告［J］.中国矫形外科杂志,2007,15(10):742-744.

[4]Throckmorton T,Kuhn JE.Fractures of the medial end of the clavicle［J］.Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2007, 16(1):49-54.

[5]刘建斌,李春龙,梁晓芬.胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后克氏针折断坠入胸腔一例［J］.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):570.

[6]白传明,张楠,周岊梧,等.胸锁关节内固定克氏针断裂刺入右心室1例［J］.中国胸心血管外科临床杂志,2009,16 (3):209.

[7]Gille J,Schulz A,Wallstabe S,et al.Hook plate for medial clavicle fracture［J］.Indian J Orthop,2010,44(2):221-223.

[8]罗从风,姜锐,胡承方,等.锁定加压钢板微创固定治疗肱骨干骨折的初步报告［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8(11): 1005-1009.

R683.41

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2014-07-08

1006-2440（2014）04-0342-03