经皮血管成形术联合支架植入术治疗糖尿病足22例临床分析

江冬梅，纪 敏，戴真煜，陈 辉，戚蓓蓓，宋文春

（东南大学医学院附属盐城医院1内分泌科；2介八科，江苏224000）

经皮血管成形术联合支架植入术治疗糖尿病足22例临床分析

江冬梅1，纪 敏1，戴真煜2，陈 辉1，戚蓓蓓1，宋文春1

（东南大学医学院附属盐城医院1内分泌科；2介八科，江苏224000）

目的：探讨行经皮血管成形术联合支架植入术治疗糖尿病足的临床效果及安全性。方法：选择糖尿病足患者46例，将其分为介入治疗组22例和传统治疗组24例。介入治疗组行下肢动脉数字减影血管造影（DSA）检查，并根据检查情况选择合适的介入治疗方式，其中行经皮血管成形术15例，行经皮血管成形术+腔内支架植入术5例，行截肢术2例。传统治疗组24例均采用内科药物治疗。结果：（1）介入治疗组22例26条患肢，DSA显示患肢动脉硬化、闭塞，常累及双下肢数支动脉，呈多发、节段性。患肢26条中膝以下多支动脉病变20条（76.9%）。（2）介入治疗26条患肢中，适合PTA治疗血管48条，行PTA+支架植入术5例，行单纯PTA术15例，截肢术2例，治疗成功病变血管40条（83.3%）。（3）介入治疗后患者Wagner分级明显下降，治疗后4周两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（4）介入治疗后4周患者麻木、疼痛、紫绀、皮肤低温和ABI均有显著改善，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：下肢血管造影检查可准确了解糖尿病患者下肢血管病变阻塞部位及程度，血管内介入治疗糖尿病是一种安全可靠的方法，治疗效果好，值得临床推广。

糖尿病；糖尿病足；经皮血管成形术；支架植入术；数字减影血管造影术；彩色超声多普勒检查；下肢动脉CTA检查

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，是由下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果[1]。其临床表现各异，最常见的是溃疡，严重者需要截肢甚至造成死亡[2]。糖尿病足的发生多是由于肢体严重缺血所致，其病因为中重度的动脉闭塞、狭窄[3-4]。长期以来糖尿病足治疗一直是临床上非常棘手的问题，严格控制血糖、积极抗感染、改善微循环、营养神经、伤口换药等常规治疗措施的效果均不理想[5]。经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)联合支架植入术是目前临床上糖尿病足积极有效地治疗方式之一，不但手术成功率高，且并发症少，提高了糖尿病患者的生活质量[6-8]。本科2008年1月—2013年12月收治糖尿病足患者46例，其中联合介入治疗科开展糖尿病足下肢血管介入治疗22例，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 糖尿病足46例分为两组：（1）介入治疗组22例中，男10例，女12例，年龄50～75岁，平均（64.0±6.8）岁，病程8～25年，平均（16.2±5.6）年；（2）传统治疗组24例中，男11例，女13例，年龄53～72岁，平均（62.8±5.9）岁，病程9～24年，平均（15.3±4.7）年。临床表现：下肢不同程度的局部皮肤发凉、麻木、疼痛（间歇性跛行或静息痛）、久不愈合的足部溃疡。并发症：脑血管疾病2例，冠心病4例，高血压病15例，同时有冠心病和高血压病6例，周围神经病变12例。均符合2型糖尿病的WHO诊断标准，经过粗筛糖尿病足的诊断成立。按照糖尿病足Wagner分级[9]将46例患者分为：Ⅰ级浅表溃疡8例，Ⅱ级深部溃疡但无脓肿或骨受累20例，Ⅲ级深部感染、伴骨组织病变或脓肿13例，Ⅳ级局部坏疽5例。两组患者一般临床资料具有可比性。

1.2 治疗方法 （1）介入治疗方法：入院后饮食控制、胰岛素强化治疗，使血糖控制在理想范围。溃疡患者根据足部分泌物培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，辅以局部换药或清创等，同时给予营养神经、扩血管改善微循环等治疗。常规检测患者双侧踝肱指数（ABI），并行彩色超声多普勒检查或下肢动脉CTA检查，初步了解双下肢动脉狭窄部位、严重程度及范围。在局麻下运用seldinger’s穿刺术逆行穿刺患者健侧股动脉，穿刺成功后行全血肝素化，置入导管，分段行患肢远端血管造影。观察靶血管：髂动脉、股动脉、腘动脉、胫动脉、腓动脉及足背动脉等靶血管病变范围、程度、数量等。对下肢节段性狭窄患者使用直径4～6mm血管球囊，压力6～10atm进行扩张。对严重狭窄者使用自膨式支架；对血管完全闭塞

采用血管内旋切后再使用自膨式支架。术后给予抗凝治疗：氯吡咯雷75mg/d×6个月，长期服用阿司匹林100mg/d，以预防术后血栓形成。同时给予相应抗感染、改善微循环和局部换药等对症支持治疗。（2）术后观察指标：①DSA血管造影情况；②手术成功标准：至少1支闭塞血管获得开通，术后血管狭窄＜30%，有直达足部的血流；③根据Wagner分级评价疗效：病变无明显改善或恶化为无效，下降1级为有效，下降2级为显效；④临床疗效：治疗前及治疗后2周或4周患者肢体麻木、疼痛（间歇性跛行或静息痛）、发绀、皮温、溃疡愈合情况及踝肱指数（ABI）测定；⑤并发症情况：穿刺部位血肿、血管破裂、远端血管血栓形成等手术相关并发症。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率表示；组间计量资料的差异性比较采用t检验，计数资料的差异性比较采用卡方检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血管造影表现 介入治疗组22例患者共治疗26条患肢。DSA显示患肢均有下肢血管病变；受累血管病变特点：下肢动脉硬化、闭塞，常累及双下肢数支动脉，呈多发、节段性。严重的血管完全闭塞，其中以膝下多支动脉病变最重(包括胫前、胫后和腓动脉，病变动脉≥3条或2条膝下病变动脉合并膝上病变动脉≥1条)。患肢26条中膝以下多支动脉病变有20条（76.9%）。见表1。

表1 介入治疗组患者治疗前DSA造影的情况

2.2 介入治疗情况 在接受介入治疗26条患肢中，适合PTA治疗指征的病变血管共48条，其中狭窄性病变38处，闭塞性病变28处，靶病变66处。行PTA+支架植入术的5例，行单纯PTA术的15例，初次治疗取得成功病变血管40条（83.3%）。另行截肢术2例。

2.3 治疗前后Wagner分级情况 两组患者治疗前后Wagner分级差异无统计学意义，和传统治疗方法相比，介入治疗后患者的Wagner分级明显下降，治疗后4周，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者介入与传统治疗前后Wagner分级情况（例）

2.4 治疗前后血糖及临床症状改善情况 （1）治疗前介入治疗组26条患肢，传统治疗组28条患肢，在血糖和麻木、疼痛、紫绀、皮肤低温等临床症状比较，差异无统计学意义。（2）介入治疗组治疗前血糖11.9±3.2mmol/L，治疗后2周血糖8.2±2.6mmol/L，治疗后4周血糖7.2±2.4mmol/L，传统治疗组治疗前血糖11.5±3.8mmol/L，治疗后2周血糖8.5±2.4mmol/L，治疗后4周血糖7.1±2.3mmol/L，治疗后患者血糖水平均有明显下降，但两组比较差异无统计学意义（P> 0.05）。介入治疗组治疗前ABI0.61±0.07，治疗后2周ABI0.72±0.03，治疗后4周ABI0.83±0.05，传统治疗组治疗前ABI0.62±0.08，治疗后2周ABI0.67± 0.05，治疗后4周ABI0.71±0.03，介入治疗后2周患者麻木症状和ABI即有一定改善，差异有统计学意义（P<0.05），介入治疗后4周患者麻木、疼痛、紫绀、皮肤低温和ABI均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。介入治疗组与传统治疗组相比，患者临床症状改善，效果更佳。

表3 两组介入与传统治疗前后临床表现变化情况（例）

3 讨 论

1999年世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义

是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足已成为糖尿病最常见和最严重的并发症之一。研究显示，随着糖尿病患病率的增高，15%以上糖尿病患者将在某一时期发生糖尿病足[10]，而糖尿病患者中大约有84%的非创伤性截肢是由于糖尿病足溃疡[11]。糖尿病足发生机制：（1）外周血管病变，（2）神经病变，（3）血液流变学异常，（4）感染。血管病变占糖尿病足成因的35%，主要是因为高糖增加血栓素产生，损伤血管内皮细胞。同时抗血液凝固功能缺损，导致微血管基底膜增厚，管腔狭窄，血栓形成。血循环障碍致皮肤、神经营养障碍，出现疼痛、发麻症状，以至溃疡发生[12]。糖尿病下肢血管病变是糖尿病足发生发展的重要原因，也是影响糖尿病足预后的重要因素。

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的下肢血管病变更常见、范围更广，常有多支血管的多个节段发生病变，病变发生在更远端[13-15]。本组病例均为糖尿病病程较长患者，症状突出。DSA是动脉狭窄或闭塞性疾病诊断的金标准。本文对22例患者26条患肢行DSA，结果发现下肢动脉硬化、闭塞，常累及双下肢数支动脉。多见于股浅动脉及其远端动脉，呈多发、节段性，严重的血管完全闭塞，多为以膝下多支动脉病变所致。目前已知的糖尿病足的传统治疗方法，包括严格控制血糖、积极抗感染、改善微循环、营养神经、局部伤口换药等综合措施，但这些治疗方法不足以从根本上解决糖尿病血管病变导致的血液流变学异常，效果并不理想[5]。外科血管搭桥手术也很难处理这种大范围的血管病变。许多糖尿病患者年老体弱合并有心、脑、肝、肾等严重并发症，难以耐受手术。所以，治疗糖尿病足应从血运重建着手。

血运重建是使糖尿病足患者缓解静息痛、溃疡愈合的最佳选择和有效的治疗手段，目的是提供患肢远端充分的血液供应，来缓解静息痛或使溃疡愈合。血运重建治疗糖尿病足的方法有动脉旁路手术和介入治疗等。PTA与支架植入术作为血运重建手段，治疗糖尿病外周血管病是近年发展起来的新技术。具有创伤小、并发症发生率低、与旁路手术相比住院时间短等特点[16-18]。在介入治疗方式的选择上，腔内治疗选择球囊扩张成形术为主，支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，使闭塞的血管重新开通，恢复下肢血供。本文介入治疗患肢26条，无论行单纯PTA术或PTA+支架植入术，手术结果均成功，患肢血流均明显改善。治疗后临床症状和ABI较治疗前有明显的改善，且术后均无明显严重并发症。和传统治疗方法相比，介入治疗费用较高，无法普及使用。介入治疗也可能出现出血、血管破裂、远端血管血栓形成、支架移位等并发症。这些并发症的发生率相对较低，但一旦出现可能会影响患者愈合或增加治疗费用，但随着医疗水平的提高，这些并发症的发生越来越少。

综上所述，DSA检查可以准确了解糖尿病足下肢动脉阻塞部位及程度。在控制血糖、抗感染、改善微循环、营养神经等综合治疗的基础上，施行下肢动脉PTA+支架植入术是目前治疗糖尿病足相对较成熟的介入治疗技术。具有疗效显著、操作简单、术后并发症少等特点。可以改善糖尿病足下肢动脉的血液灌注，值得临床推广。

[1]Caravaggi C,Ferraresi R,Bassetti M,et al.Management of ischemic diabetic foot［J］.J Cardiovasc Surg(Torino),2013, 54(6):737-754.

[2]Ciccone MM,Marchese A,Generali A,et al.Interventional therapy in diabetic foot:risk factors,clinical events and prognosis at one year follow-up (a study of 103 cases)［J］. Pak J Biol Sci,2012,15(16):789-794.

[3]任轶飞，马建华.2型糖尿病下肢血管病变评估方法的研究进展［J］.现代生物医学进展，2012，（8）：1593-1596.

[4]马婷,姚兰辉,崔凤荣,等.胫前动脉血管内皮功能及血流动力学参数评价2型糖尿病下肢动脉病变［J］.现代生物医学进展,2012,12(20):3842-3846.

[5]Lobo R,Kiernan TJ,Jaff MR.Medical therapy for critical limb ischemia and the diabetic foot:an update［J］.J Cardiovasc Surg(Torino),2013,54(6):671-678.

[6]Zeller T,Sixt S,Rastan A.New techniques for endovascular treatment of peripheral artery disease with focus on chronic critical limb ischemia［J］.Vasa,2009,38(1):3-12.

[7]Arain SA,White CJ.Endovascular therapy for critical limb ischemia［J］.Vasc Med,2008,13(3):267-279.

[8]葛家璞,伊万,艾合买提江·吐乎提,等.糖尿病下肢动脉狭窄经皮腔内血管介入治疗与传统治疗的疗效比较［J］.中华糖尿病杂志,2009,1(3):208-210.[9]Edo AE,Edo GO,Ezeani IU.Risk factors,ulcer grade and management outcome of diabetic foot ulcers in a Tropical Tertiary Care Hospita［lJ］.Niger Med J,2013,54(1):59-63.

[10]王玉珍,许樟荣.第一届国际糖尿病血管疾病会议纪要［J］.中华糖尿病杂志,2005,4(2):152-153.

[11]Barshes NR,Sigireddi M,Wrobel JS,et al.The system of care for the diabetic foot:objectives,outcomes,and opportunities［J］.Diabet Foot Ankle,2013:4.doi:10.3402/dfa. v4i0.21847.eCollection 2013.

[12]López Herranz M,Postigo Mota S,Bas Caro P,et al.Diabetic foot vasculopathy［J］.Rev Enferm,2010,33(5):67-68.

[13]Sun NF,Tian AL,Tian YL,et al.The interventional therapy for diabetic peripheral artery disease［J］.BMC Surg, 2013,13(1):32.

[14]许樟荣.重视下肢动脉病变的诊治是降低糖尿病截肢率的重要措施［J］.中华内分泌代谢杂志,2009,25(6):589-590.

[15]陈大伟，卢武胜，王椿，等.糖尿病足病患者踝肱指数和下肢动脉造影特点及其相关分析［J］.四川大学学报医学版，2010，41（4）：731-733，750.

[16]Gazzaruso C,Coppola A,Collaviti SA,et al.Percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia in very elderly diabetic patients［J］.Aging Clin Exp Res,2013,25 (2):225-228.

[17]Peeters P,Verbist J,Keirse K,et al.Endovascular procedures and new insights in diabetic limb salvage［J］.J Cardiovasc Surg(Torino),2012,53(1):31-37.

[18]Seliga P,Vasko J,Kovác P,et al.Crural arteries PTA in patients with diabetes［J］.Rozhl Chir,2009,88(8):444-450.

R587.1

B

2014-03-18

1006-2440（2014）04-0371-04