经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血疗效观察及脑血管保护

杨惠荣

（云南省文山市人民医院，云南 文山 663000）

经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血疗效观察及脑血管保护

杨惠荣

（云南省文山市人民医院，云南 文山 663000）

目的探讨经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血的临床疗效与围术期患者脑血管保护方法。方法随机选取2012年6月～2013年6月在我人民医院神经外科收治的基底节区脑出血急诊患者50例，行经侧裂-岛叶入路显微手术治疗，回顾性分析患者临床资料。结果术后，50例患者根据日常生活能力评分(ADL)评定：预后Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级20例，Ⅳ级3例，死亡1例，术后脑再出血与脑梗死病例0例。结论经侧裂-岛叶入路显微术治疗基底节区脑出血与脑血管保护，安全可靠、术后恢复快，为一种理想的临床方式，而全程进行脑血管保护治疗基底节区脑出血疗效的保障。

脑出血；脑血管；基底节区；显微神经外科

当前，我国高血压脑出血的发病率呈现上升趋势，其中高血压脑出血为高血压的常见并发症之一，而脑出血的部位40%～50%的可能性位于基底节区。众所周知，高血压脑出血的病残率和病死率较高，探讨治疗基底节区高血压脑出血的理想临床治疗方法，显得很有现实意义。本研究选取我院收治的高血压脑出血患者50例，探讨经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血临床疗效与脑血管保护，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2012年6月～2013年6月我院显微神经外科收治的基底节区高血压脑出血患者50例，男性患者30例，女性患者20例，年龄在38岁～75岁之间，平均年龄为（56.4±3.5）岁。手术用时为4～7h，平均手术用时（4.5±2.3）h。术前，6例患者处于清醒状态、7例昏迷，10例嗜睡。而患者一侧瞳孔散大12例，无双侧瞳孔散大患者。50例患者均出现对侧肢体肌力下降和高血压史，8例合并糖尿病史，13例心脏病史。

1.2 影像学资料

50例患者发病后，行头颅CT检查，确诊为基底节区脑出血。血肿在左侧28例，右侧22例。按照多田公式计算，血肿量在41ml～80ml，平均为61ml。

1.3 方法

1.3.1 纳入与排除标准纳入标准：一是存在原发性高血压史；二是术前，影像学资料确诊为基底节区脑出血;三是术后与住院期间有，影像学资料完整，可进行复查与对比;四是手术方法采用经侧裂-岛叶入路显微手术治疗方法。排除标准：（1）是不存在原发性高血压史；（2）是术前，影像学资料显示，患者非基底节区脑出血；（3）是无完整的影像学资料，无法进行复查与对比；（4）是治疗方法非经侧裂-岛叶基底节区入路显微手术治疗。

1.3.2 预后评分标准预后评分标准采用日常生活能力评分(ADL)，分为五个等级。Ⅰ级:日常生活能力完全恢复；Ⅱ级:正常生活部分恢复；Ⅲ级:搀扶情况下，可拄拐行走；Ⅳ级:意识清醒、卧床；Ⅴ级:死亡[1]。

1.3.3 操作方法对患者实施全身麻醉，取仰卧位，侧向30°，经扩大翼点入路，按照患者的实际病情，行标准外伤去骨瓣减压术。手术切口下端为耳屏前1cm，颧弓上缘，根据脑肿胀程度确定切口大小，通常9cm×10cm。如果患者脑肿胀轻，可适当缩小骨窗。在医用显微镜下跨外侧裂弧形剪开硬脑膜，使其成放射状，之后剪开硬脑膜，使基底池脑脊液流出，病情严重可脱水、通气等，与钝性、锐性结合，分开外侧裂蛛网膜，并有效保护侧裂血管，使其沿额颞间隙盖住，防止大脑中动脉分支到岛叶，血肿位置去顶后，可用脑穿刺针切开脑岛短回皮质，厚度为1.5cm，向内后为血肿腔，可向血肿腔深入[2]。术中，适时调整显微镜，用吸引器轻吸血块，并用生理盐水冲洗，使用双极电凝凝固出血，出血凝固后，可看到1～2条豆状核纹状体。

1.3.4 术后处理术后，对患者进行CT扫描，时间越早越好，用于了解患者基底节区血肿清除、脑水肿程度等情况，之后开展常规护理，比如舒张脑血管、止血、脱水和轻度扩容，并有效控制患者血压、性抗生素，并有效防治应激性溃疡，确保电解质平衡等，确保术后恢复情况良好。

2 结果

本研究的50例患者，手术完成后，即刻开展头部CT复查，复查结果显示，血肿清除量大于90%的患者42例，清除量在50%～70%患者6例。随访6～12个月，术后，50例患者按照日常生活能力评分评定预后:预后Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级20例，Ⅳ级3例，死亡1例，术后脑再出血与脑梗死病例为0。

3 讨论

当前，高血压脑出血手术有两种，一种为开颅血肿清除术，一种为穿刺血肿引流术。其中，前一种手术方法为常用手术入路经皮质入路与静外侧裂入路两种。而前一种方式有分为经颞上回入路、经颞中回入路。而关于两种方式的优缺点，文献上说法不一，一些研究者认为经皮质入路血肿清除，由于为切除皮质进入血肿区，对脑组织损伤较大，且手术用时长，创伤大，术后患者的并发症较多。但一些研究者认为，经皮质入路血肿清除术的优点有：（1）颞叶皮层、颞叶脑组织内大血管少，术中出血量少；（2）该区为非重要功能区，损伤程度较低，不会对听觉与语言中枢造成损伤；（3）应用范围广，对于大小不同、血肿位置不同等各种情况均适用。本研究探讨了经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血患者的临床疗效，认为血肿偏前，采用该手术方式较为适合，而手术成功的关键为全程保护脑血管。对脑血管的良好保护，可防止术中、术后脑血管痉挛、脑梗死等，对于患者术后的恢复有重要意义[3]。

经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血时，应加强全过程脑血管保护。在术后解剖室，操作轻柔，贴近蛛网膜界，沿天然生理解剖分离，与锐性、钝性分离有机结合，防止牵强分离，并严格控制分离的长度，降低牵拉血管时的张力，减少对血管的损伤[4]。而对于暴露侧裂，应采用脑棉，把湿水脑棉盖在带牵拉的血管上，之后用适度力度轻拉血管，而对于脑组织侧，可稍微加大力度，而侧裂暴露不宜过大，由于血肿清除量可在医用显微镜下调整，因此在操作中，应首先明确血管牵拉的目的，是为了给脑压板血管牵拉提供遮挡作用。而在钝性分离时，可用双极电凝，持续冲水以减少热损伤，尤其是在靠近血管时，必须冲水减少热损伤[5]。

此外，手术操作还必须重视血压与颅内压的测量，如果血压过高，则可能导致患者术后脑再出血。因此，应重视该情况，给予降压处理。但如果血压过低，可能导致脑缺血、脑梗死等，尤其是术中出现血管痉挛的患者，应关注血压是否过低。所以，经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血，应监测患者血压与颅内压，颅内压一般保持在平均动脉压的80mmHg，而颅内压与＜20mmHg，脑灌注压的安全水平为70mmHg[6]。

总而言之，经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血是一种安全可靠的微创临床治疗方法。但是采用该种手术方法，在术中应全程注重脑血管的有效保护，这是手术成功与否的关键所在。本研究的50例患者，术后根据日常生活能力评分(ADL)评定：预后Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级20例，Ⅳ级3例，死亡1例，术后无脑再出血与脑梗死病例，表明了这一点。

［1］陈衔城,吴劲松,周晓平等.高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较-多中心随机前瞻性研究[J].中国临床神经科学, 2011,9(09):365-368.

［2］王志文,马龙义,曾宪起.经外侧裂岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血[J].中国现代神经疾病杂志,2010,7(03): 291-293.

［3］梁敏,汤树洪,刘洁红.神经内镜治疗高血压脑出血54例的临床观察[J].广西医学,2009,31(6):831-833.

［4］刘显明,张继方,刘伟.小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(2):110-111.

［5］任印斌,程雷鸣,何金辉,等.超早期小骨窗手术治疗基底节区高血压脑出血(附69例临床分析)[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2013,22(2):101-102.

［6］鲁礼华,杨海清,桂学宝.超早期手术治疗基底节区高血压性脑出血的临床疗效[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,30(6): 662-663.