地高辛联合美托洛尔对慢性心力衰竭伴心房颤动的疗效分析

郑毅平 黄建会 黄健兰

（1、四川省泸天化医院，四川 泸州 646000；

2、四川省泸州市中医医院，四川 泸州 646000；

3、四川省泸州市人民医院，四川 泸州 646000）

地高辛联合美托洛尔对慢性心力衰竭伴心房颤动的疗效分析

郑毅平1黄建会2*黄健兰3

（1、四川省泸天化医院，四川 泸州 646000；

2、四川省泸州市中医医院，四川 泸州 646000；

3、四川省泸州市人民医院，四川 泸州 646000）

目的探讨地高辛联合美托洛尔对慢性心力衰竭伴心房颤动的疗效观察。方法将我院2011年1月至2013年1月的100例慢性心力衰竭伴心房颤动的患者采用完全随机方法分为观察组50例和对照组50例，两组均给予基础治疗及地高辛，观察组同时给予美托洛尔治疗。随访半年，观察两组患者治疗1年心室率控制、心脏原因的再住院率、死亡率、射血分数及心功能改善情况。结果两组心室率均较治疗前明显降低，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组心室率、心脏原因的再住院率、死亡率、医药费用明显低于对照组，心功能改善情况明显高于对照组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论在常规治疗的基础上，地高辛联合美托洛尔对慢性心衰伴慢性心房颤动的患者疗效明显高于单用地高辛，在临床上值得推广。

慢性心力衰竭；心房颤动；美托洛尔；地高辛

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各种心脏病的严重阶段，是一种常见的心血管疾病，预后差，病死率高，。而伴慢性房颤（是一类持续时间较长，无法转复或很难转复且无法维持窦性心律的房颤）的患者治疗难度加大，血栓及恶性心律失常发生率明显增加。心室率的控制在此类患者中显得尤为重要，而且有研究[1]也证实慢性房颤心室率控制水平与患者的生存质量及预后有直接关系，而且取得了一定进展。本研究旨在探讨地高辛联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭伴心房颤动患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2013年1月泸天化医院门诊及住院就诊的慢性心力衰竭伴心房颤动的病人共100例患者，均为永久性心房颤动。其中男62例，女48例，年龄50～75，(70.2±8.1)岁，将其双盲随机分成两组，观察组50例，对照组50例。发病原因：高血压病30例，冠心病42例，扩张型心肌病5例，风湿性心脏病12例，老年瓣膜病11例。纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级52例，Ⅲ级48例，心房颤动持续时间8个月～5年。两组患者年龄，性别，发病原因，心功能分级均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入与排除标准

明确诊断为慢性心力衰竭伴心房颤动的患者，2012年欧洲心脏学会（ESC）发布的新版慢性心力衰竭诊治指南。

1.2.1 诊断标准收缩性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）左室射血分数（LVEF）＜40%。舒张性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）LVEF正常或仅轻度降低，左心室未扩大；（4）存在相关的结构性心脏病，如左室肥厚、左房增大和（或）舒张性心功能障碍。

1.2.2 排除标准（1）BP<100/60mmHg；（2）明确的病态窦房结综合征或二度以上房室传导阻滞；（3）预激综合征合并房颤；（4）2周以内有心肌梗死；（5）支气管哮喘病史；（6）有明显肝肾功能损害者；（7）有其他β-受体阻滞剂禁忌证[2]及地高辛禁忌症。

1.3 治疗方法

所有患者均按照2012年心衰诊疗指南治疗，对照组仅予以地高辛治疗，观察组予以美托洛尔加地高辛，美托洛尔从小剂量6.25mg tid，逐渐增加剂量，心室率控制在静息时60至100次/分。根据不同患者的耐受能力适当宽松控制心室率。

1.4 临床观察

观察两组患者治疗1年的心室率、心脏原因的再住院率、死亡率、射血分数，心功能（纽约心脏病协会心功能分级）改善情况。

2 结果

治疗后两组患者的各项指标均有下降，但美托洛尔组患者的因心脏原因再住院率、死亡率、心室率均低于对照组，射血分数，心功能改善情况均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3 讨论

心力衰竭的病理生理基础是心室重构，导致心力衰竭不断进展，交感神经兴奋性增强是慢性心力衰竭时机体的重要适应机制之一。但持久的交感神经兴奋性增高可引起肾素的过度分泌，这种全身及组织的RAAS系统的激活更进一步使交感神经兴奋性增强，成为恶性循环，不断加剧心室重构及心力衰竭恶化。而合并心房颤动又会加重心力衰竭，两者互为因果，因此此类患者住院率、发生血栓风险及病死率极高，治疗也存在一定困难[3]。慢性房颤具有潜在的危险，而快心室率房颤对患者的影响更为严重，主要是因为快心率不仅缩短心室充盈时间、降低心输出量，引起低血压、肺淤血和心肌缺血，而且长时间快心率可致心动过速心肌病[4]。有研究证实，心率增快与死亡危险度相关，慢性心率增快是心血管危险因素，明显增加心血管病发病率和死亡率。心率控制有助于减轻或消除症状，保证心室有充分的充盈时间，避免心肌缺血，改善血流动力学和心功能，提高生活质量，预防心动过速心肌病，但慢性房颤心率控制的标准一直存在争议。2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心律学会(ACCF/AHA/HRS)房颤治疗指南再次肯定了心室率控制对慢性房颤患者获益[5]。

地高辛，不仅通过正性肌力作用而提高心肌收缩力，还通过兴奋迷走神经活性，抑制房室结、减慢传导，控制房颤患者心室率。但地高辛减少静息时心室率较满意，但是地高辛对交感神经兴奋无明显疗效，严重影响了运动时心室率的控制，因而难以改善运动耐量。美托洛尔作为β-肾上腺素受体阻断剂，它对房室结的传导有明显的抑制作用，故对活动后房颤患者心室率控制较好；心率稳定后，能够明显降低恶性心律失常的发生[6]。近年来，随着对治疗慢性心力衰竭的认识发生改变，β受体阻滞剂逐渐由慢性心力衰竭禁忌药物成为治疗心力衰竭的一线药物。美托洛尔降低交感神经系统过度兴奋，阻断心力衰竭时儿茶酚胺过度分泌，减低对心肌的毒性作用，同时通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，减少血管紧张素的生成及对心肌的毒性作用，逆转肥厚心肌心室重塑，增加心室顺应性，从而保护心肌，改善心脏功能，预防或逆转心室重塑[7]；可阻滞肾小球旁细胞β受体，抑制交感神经引起的血管收缩，并可扩张周围血管，减慢心率，降低心肌耗氧量，降低血压，改善心肌收缩过程，降低心肌能量需要，增加能量的储备，延长左室舒张期，增加心室充盈时间，增加左室舒张末容积，改善心肌缺血。有研究证实[8]，美托洛尔属选择性β1受体阻滞剂，低剂量的时候阻滞β1受体，高剂量的时候同时也能阻滞β2受体，但是在阻滞β1受体远远高于β2受体，所以在治疗剂量下，β2受体的阻断效应可以忽略不计，在合并慢性阻塞性肺疾病患者应用也是绝对安全的。酒石酸美托洛尔也是种负性肌力药物，地高辛与美托洛尔联合应用其负性肌力作用被抵消而控制AF心室率的作用得到加强，两者合用可发挥二者的有益作用而避免其副作用。本研究也证实采用地高辛与美托洛尔联合治疗慢性心力衰竭伴心房颤动，根据患者的耐受能力，根据相关研究证实[9]，宽松心率与严格心率控制对患者的主要终点事件及次要终点事件的无明显差异，故将心室率控制在60-100次/分，且取得了良好的疗效，降低了患者再住院率及死亡。

［1］Groenveld H F，Crijns H J，Van den Berg M P，et a1.The effect of rate control on quality of life in patients with perma—nent atria1 fibrillation：data from the RACE 1I(Rate Control Eficacv in Permanent Atrial Fibrillation 11)study『J].J Am Coll Cardiol，2011，58(17)：1795-1803.

［2］胡大一.心房颤动的流行病学及治疗现状.中国医学论坛报，2004，927.

［3］汪顺银，黄德嘉，曹孙明，等.地高辛与美托洛尔或地尔硫卓合用对慢性心力衰竭伴慢性心房颤动患者的对比研究[J].中华心律失常学杂志，2003，7(8)：352—355.

［4］王亚松.慢性房颤的治疗[J].新医学，2013,44（1）3-7.

［5］Wann LS，Curtis AB，January CT，et a1.2011 ACCF／AHA／HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation(Updating the 2006Guideline)：a report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation，20l1，123：104-123.

［6］Fukumoto K，Kobayashi T，Tachibana K，ct a1.Effect of amiodaroneontheserumconcentration／doseratioof metoprololinpatientswithcardiacarrhythmia[J].Drug Metabolism and Pharmacokinetics，2006，21(6)：501-505.

［7］于敏，郑志刚，郑仲萍.美托洛尔对缺血性心脏病心衰患者心室重塑和心功能的影响[J].海南医学院学报，2012，5(2)：50—52.

［8］Baker JG.The selectivity of beta-adrenoceptor antagonists at the human Betal，bata2 and beta3 adrenoceptors[J].Br J Pharmacol，2005.144：317—322.

［9］Van Gelder IC，Groenveld HF，Crijns HJ，et a1.Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation.NEngl J Med，2010，362：1363.

*为通讯作者。