肠套叠的影像学诊断价值

美合日阿依·麦麦吐孙(综述),姚兰辉(审校)

(新疆医科大学第一附属医院腹部超声诊断科，乌鲁木齐 830054)

肠套叠是较为常见的急腹症之一，及时、准确地诊断对治疗起至关重要的作用[1]。肠套叠好发于冬春季节，按病因可分为原发性与继发性。国外文献报道儿童肠套叠占肠套叠的90%～95%[2]，多为原发性,成人肠套叠在临床上很少见，多为继发性。肠套叠的病因尚未十分明确，原发性肠套叠是肠管本身无器质性病变，主要与肠管解剖特点，肠功能失调及蠕动异常等有关，而继发性肠套叠可能与肠息肉，小肠良性肿瘤，小肠恶性肿瘤，肠道异物(粪石),美克尔憩室，炎性水肿[3]及腺病毒感染等有关。

1 肠套叠的临床表现

肠套叠的主要临床表现及体征可以概括为阵发性哭啼、腹痛、腹胀、呕吐、果酱样便，部分可以触及腊样包块，部分患者出现精神萎靡、面色苍白、嗜睡等全身症状[4-5]。因为肠套叠患者在临床上的胃肠道症状与其他胃肠道疾病的临床症状很相似，通常难以区分，因此大约60%的肠套叠患者最初容易被漏诊。肠套叠的诊断主要依靠临床症状、体征及辅助检查。而肠套叠诊断应用的影像学检查有X线检查、CT检查、超声检查等。

2 肠套叠的影像学诊断及表现

2.1超声检查 超声诊断是一种无创、无痛苦、无辐射、廉价的检查手段[6]。检查时使用的探头有低频探头(3.5～7.5 Hz)和高频探头(7.5～12 Hz)之分，其中高频探头适合人群为体瘦、脂肪层较薄的患者，而低频探头适合人群为腹壁脂肪层厚的肥胖患者，其中高频探头更能清楚地显示肿块的内部结构，如肠壁、肠系膜及肠系膜淋巴结肿大。但低频与高频超声联合应用，可进一步提高肠套叠的诊断准确率[7]。Shanbhogue等[8]通过对163例临床怀疑有肠套叠的患者进行检查，超声诊断肠套叠的灵敏度为98.5%，特异度为100%，认为超声具有较高的准确性。

2.1.1二维超声检查 肠套叠的二维超声声像图通常典型易识别，小部分患者可呈不典型图像。简单型肠套叠通常有三层肠壁组成，外层为鞘部，其内二层为套入部，由反折壁与最内壁组成。鞘部浆膜层在超声上显示为较光滑的高回声。反折壁的肌层与鞘部肌层在超声上显示为较厚的低回声。反折壁浆膜层与最内壁浆膜层紧密相贴，空隙很少，显示为不规整的高回声，即鞘部肠壁与套部肠壁两者紧贴的界面声阻抗高形成了清晰的高回声区。最内壁肌层则为低回声。中心为肠腔气体或液体可呈相应强回声或强弱相间回声。因此，肠套叠的声像图表现有:套叠处的肠管横切面呈高低回声交替的多环状的“同心圆”或外周低回声圈，中央高回声区的“靶环”征，纵切面呈高低回声相间的多层平行结构的“套筒征”“假肾征”“油炸面圈征”[9-10]。

2.1.2彩色多普勒超声检查 彩色多普勒超声能检测到包块内肠系膜血管彩色血流信号的有无及血流动力学的改变，可以帮助判断套入肠管肠壁血液循环的变化以及观察肠套叠的血流分布情况。若彩色多普勒血流图显示套叠包块内未见明显血流信号，提示肠坏死的可能。Park等[11]用彩色多普勒超声检测套叠部位肠管的活力，以评估肠套叠可复性，其结果表明彩色多普勒超声在诊断肠套叠方面有较高的敏感性及特异性，而且在评估肠道活力方面起到很大的作用。

2.1.3超声在诊断肠套叠中的优缺点 优点有四方面。①超声检查对肠套叠的诊断不仅具有易被患者接受的优点，而且具有较高的诊断准确率。由于其诊断率高，检查费用低且可以早期发现病变，为患者争取时间选择非手术治疗创造机会。②超声检查可运用超声仪器多个频段功能，详细观察病灶，并结合临床资料进行综合分析，定性诊断单纯性或坏死性肠套叠，可为临床及时选择治疗方案提供参考依据。③可以反复操作，可以动态观察腹部情况。④彩色多普勒超声通过观察肠套叠肿块边缘及内部结构，肿块内肠系膜血管彩色血流信号的有无、血流动力学改变、腹腔积液及其透声状态，腹腔是否存在游离气体等，以排除存在出血坏死性肠套叠的可能。不足:超声因无法透过气体，因此对肠气明显的患者难以诊断。

2.2X线检查

2.2.1X线腹部平片 肠套叠的X表现为：①部分患者肠腔气影明显减少，出现大片状无肠气区域，即腹部致密呈极少气状态，而网格状的肠腔气影范围缩小，局限于腹部某一区域，上述征象立位与卧位腹部平片无明显差别；②另一部分患者为腹部密实呈少气状态，出现连续性充气的肠管，连续性充气的肠管可以轻度扩张或无扩张，立位未见液平，其形状表现为“短管状”或“咖啡豆”状；③肠套叠程度严重引起肠梗阻时肠腔出现明显扩张及积液，扩张的肠腔呈“同心圆”状或“香蕉”状，卧位腹部平片显示较佳；④肠腔内软组织肿块影[12-13]。

2.2.2X线造影检查

2.2.2.1钡剂灌肠对肠套叠的诊断 钡剂灌肠方法：将Foley管或三腔导尿管插入肛门4～5 cm，气囊内注气15～20 mL防止肛门泄漏及导管脱出，注入钡剂50～150 mL即可。征象有：①钡剂达到肠套叠部即突然停止前进；②钡柱前端呈“新月形”或“杯口”状；③加压后钡柱前端杯口可消失，或杯口加深而成“钳状”；④钡剂进入鞘部与套入部之间则可见“袖口征”“弹簧征”等特征性肠套叠表现；⑤钡剂围绕套叠部周围时可出现各种形态充盈缺损影[14]。

2.2.2.2空气灌肠对肠套叠的诊断 显示充气结肠管于某部位中断，气柱前端呈“杯口状”或肠管内出现形态大小各异的软组织肿块影。在空气灌肠对比下，肠腔内可出现的征象有：“杯口征”，注气后，肠腔内的气柱前端与套入部相接触，气柱前端呈“杯口形”，边缘光滑整齐。“钳状征”注入气体较多时，部分进入鞘部，上述杯口两缘气体之间向前扩展，呈长短不同的钳状。套叠部周围因充满气体后产生对比显示软组织肿块影：呈“球形”“圆柱状”“哑铃状”[15-16]。

2.2.3X线检查在诊断肠套叠中的优缺点 优点：①X线检查对肠腔积气以及并发肠穿孔的腹腔内积气的患者的诊断价值高于超声检查；②空气灌肠能100%确诊并治疗肠套叠，但对于不能耐受X线检查的患者应尽早进行超声检查[17]。不足：①有辐射，检查前需要做清洁肠道准备，透视造成较长时间的辐射，对小儿的生长发育和生育均有不利的影响；②X线平片的表现往往是肠套叠的间接征象，诊断具有推测性，可重复使用性差。

2.3CT检查

2.3.1CT平扫 本检查在婴幼儿肠套叠中应用甚少，但在成人肠套叠的诊断及病因分析中具有重要价值。

2.3.1.1直接征象 ①“靶型征”：套叠的肠管与CT扫描垂直，则肿块影表现为圆形或类似环形。②“彗星尾征”或“肾形征”：套叠的肠管与CT扫描平行，则肿块影表现为椭圆形或圆柱形(其主要成分为套鞘部游离缘与套入部近端肠管及肠系膜，一般在肿块内看出现层样结构，可能是继发于套入部和鞘部间的液体或肠壁水肿造成密度对比，类似同心圆形)[18-19]。

2.3.1.2间接征象 ①肠壁增厚，边缘模糊，提示血运障碍或肿瘤浸润。②近侧肠管肠腔扩张。③肠梗阻：肠套叠严重时可出现肠梗阻征象，即梗阻平面以上肠腔扩张，积液明显，而梗阻平面以下肠腔完全空虚，萎陷，肠内未见粪、气影，则提示出现完全性肠梗阻。④腹水：表现为肝肾隐窝，双侧结肠旁沟，盆底内的弧形液性中等密度影[20]。⑤套叠部位可时常见到肿大淋巴结。

2.3.2增强CT 增强CT检查时，可以看到此肿块的实性部位环形，不均匀性或均匀性，明显或不明显强化的征象，若周围有肿大淋巴结时，可看到淋巴结的环形或斑点状或点状强化的征象。

2.3.3CT检查在诊断肠套叠中的优缺点 优点：①CT检查受到肠腔气体，液体和肠腔内容物的影响较少，能客观全面地显示腹部情况；②可以观察到病变的位置，类型，病变演变过程以及邻近结构等[21]。不足：①放射性强；②检查费用高，过程繁琐，时间较长，因有辐射对婴幼儿的生长影响较大[22]。

3 结 语

影像学诊断在肠套叠的诊断，鉴别诊断及治疗中有不可代替的作用和价值，对肠套叠不仅提供客观依据，还对进一步确诊及治疗有重要价值。超声检查在肠套叠的诊断中可以作为首选影像检查方法，尤其是婴幼儿肠套叠的诊断；X线检查对肠腔积气以及并发肠穿孔的腹腔内积气的小儿患者的诊断价值较高；CT诊断肠套叠在确定继发性肠套叠与原发病变方面可做出定位及定性诊断，是成人肠套叠患者的理想检查手段。

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