脱髓鞘型和轴索型吉兰-巴雷综合征的临床及电生理研究

李 胜，赵佩佩，宋春莉，郑珊珊，臧丽丽，朱 静，沈玫彤，齐中华

根据电生理学和病理学表现，吉兰-巴雷综合征(GBS)主要分为两种亚型:(1)脱髓鞘型，即以节段性脱髓鞘为主的急性炎性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP);(2)轴索型，即以轴索损害为主的急性运动轴索型神经病(AMAN)［1］。这两种GBS 亚型的发病率不仅存在地理分布差异，而且具有不同的发病机制、病理特征及预后，因此识别这些亚型具有重要临床意义［2］。

本研究比较脱髓鞘型和轴索型GBS 临床特征的差异，以期为临床鉴别这两种GBS 电生理亚型寻求特异性的指标。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2002 年1 月～2011 年12月我院收治的237 例GBS 患者的病历资料，所有患者均符合GBS 临床诊断标准［3］。排除Miller-Fisher 综合征以及因各种原因未行电生理学检查的患者，最终入组149 例。

1.2 电生理学检测和分型诊断标准 所有患者在发病2 w 内完成神经传导速度检查。GBS 电生理分型采用Ho 标准［1］。

1.3 临床观察指标(1)流行病学特点:包括性别、年龄、城乡分布、发病季节和前驱事件。(2)临床表现:包括首发症状、感觉障碍、腱反射减弱或消失、脑神经受累、自主神经功能障碍、神经功能缺损的严重程度、呼吸衰竭、并发症、发病到入院时间、病情达峰时间、住院时间、死亡率。神经功能障碍程度采用英国医学研究理事会(MRC)评分标准［4］。(3)治疗方法:包括静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换(PE)和激素。

1.4 统计学处理 采用SPSS l7.0 软件包对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，符合正态分布且方差齐者比较采用t 检验，不符合正态分布者比较采用秩和检验;计数资料的比较采用卡方检验、Fisher 确切概率法。以P ﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 电生理学分型结果 149 例GBS 患者中，脱髓鞘型67 例(45%)，轴索型47 例(32%);另有35 例(23%)患者为未分类型，其电生理检查正常或仅轻度异常，不能完全符合AIDP 与AMAN 诊断标准，且临床症状较轻微，高峰时平均MRC 评分为49.7 分，出院时平均MRC 评分为58.9 分，预后良好。

2.2 脱髓鞘型和轴索型两组流行病学特点比较 脱髓鞘型组中男性37 例(55.2%)，女性30 例(44.8%);轴索型组中男性34 例(72.3%)，女性13 例(27.7%)。脱髓鞘型组平均年龄(46.1±19.1)岁;轴索型组平均年龄(45.1±15.6)岁。脱髓鞘型组中城镇居民49 例(73.1%)，农村居民18 例(26.9%);轴索型组中城镇居民39 例(83.0%)，农村居民8例(17.0%)。脱髓鞘型组中春、夏、秋、冬四季发病者分别为13 例(19.4%)、19 例(28.4%)、15 例(22.4%)和20 例(29.9%);轴索型组则分别为11 例(23.4%)、14 例(29.8%)、9 例(19.1%)和13 例(27.7%)。脱髓鞘型组有前驱上呼吸道感染史、腹泻史者分别为36 例(53.7%)和15例(22.4%);轴索型组则分别为25 例(53.2%)和14 例(29.8%)。两组患者在性别、年龄、城乡分布、发病季节以及前驱感染的发生率方面比较差异均无统计学意义(P 分别＞0.05)。

2.3 脱髓鞘型和轴索型两组临床表现的比较 两组患者在首发症状、感觉障碍、腱反射改变、脑神经损害、自主神经功能障碍、呼吸衰竭以及并发症发生率方面比较差异均无统计学意义(见表1)。轴索型发病到入院时间明显短于脱髓鞘型(P＜0.05)，但两组病情达高峰时间、住院时间差异均无统计学意义(P 分别＞0.05)(见表2)。两组患者在入院时、病情高峰期、出院时3 个时间点平均MRC 评分比较差异均无统计学意义(P 分别＞0.05)。脱髓鞘型住院期间死亡1例(1.5%)，轴索型无死亡病例，死亡率比较差异无统计学意义(P=1.000)。

2.4 脱髓鞘型和轴索型两组治疗方法的比较 脱髓鞘型中IVIG 治疗5 例(7.5%)、激素治疗30 例(44.8%)、IVIG和激素联合治疗28 例(41.8%)，IVIG 和PE 联合治疗1 例(1.5%)，仅接受神经营养对症支持治疗3 例(4.5%);轴索型中IVIG 治疗6 例(12.8%)、激素治疗11 例(23.4%)、IVIG 和激素联合治疗28 例(59.6%)，PE 和激素联合治疗1例(2.1%)，IVIG、PE 以及激素联合治疗1 例(2.1%)。两组治疗方法构成比差异无统计学意义(χ2=6.315，P=0.091)。

表1 脱髓鞘型与轴索型GBS 患者临床表现的比较［n(%)］

表2 脱髓鞘型和轴索型GBS 病情进展方式的比较(±s)

表2 脱髓鞘型和轴索型GBS 病情进展方式的比较(±s)

注:秩和检验:与脱髓鞘型比较#P＜0.05;与入院时比较* P＜0.05;与高峰时比较△P＜0.05;与入院时比较▽P＜0.05

3 讨论

3.1 脱髓鞘型与轴索型GBS 的流行病学特点 本研究中的GBS 患者以脱髓鞘型为多(45%)，轴索型次之(32%)。已有研究证实在北美和欧洲脱髓鞘型占绝大多数，轴索型仅约5%，而在中国、日本及中南美洲轴索型则占30%～47%［2］。印度的一项研究［5］发现轴索型平均发病年龄明显早于脱髓鞘型，而本研究以及其他几项研究［6，7］结果提示二者的平均发病年龄并无明显差别。上述研究结果的差异除了与各亚型地区分布不同有关，可能也与研究对象的年龄范围不同相关。我国北方地区［8］和孟加拉国［9］的两项研究均显示:GBS 患者以轴索型居多，好发于农村地区的儿童及青少年，且多有空肠弯曲杆菌引起的腹泻前驱感染史。伊朗的一项研究［10］则显示胃肠道前驱感染与GBS 电生理分型并无明显关联。

本研究中脱髓鞘型和轴索型患者均以城镇居民为主，但两组之间上呼吸道感染或腹泻的发病率无明显差异(见表1)。对于GBS 各亚型的病因学研究有待进一步深入。

3.2 脱髓鞘型与轴索型GBS 的临床表现 Hiraga等［11］发现脱髓鞘型和轴索型的病情进展形式不同，轴索型进展较快，早期即达高峰，而脱髓鞘型的病情在入院后仍可缓慢进展。Dhar 等［12］发现轴索型较其他类型从发病到入院的时间以及病情达峰时间更短。巴西的一项新近研究［13］显示发病10 d 内达高峰者在脱髓鞘型中占42.4%，而在轴索型中则高达84.6%。

本研究也发现，轴索型从发病到入院的时间明显短于脱髓鞘型(见表2)，提示轴索型起病可能更为急骤。国外有研究发现轴索型患者更容易进展为完全的四肢瘫痪［12］。国内侯世芳等的研究［7］也提示轴索型高峰期神经功能损害程度更为严重。但也有研究［10，13］证实脱髓鞘型和轴索型在高峰期GBS 残疾评分并无显著差异，这与本研究中的结果(见表2)相近似。推测上述研究结果的差异可能是因为抗神经节苷脂抗体所致的轴索损害程度并不相同，轻者仅表现为郎飞结可逆性功能障碍，重者出现完全的轴索变性。另外，严重的脱髓鞘后也可以继发轴索变性。

本研究结果(见表1)表明脱髓鞘型和轴索型的脑神经受累及自主神经功能损害的发生率均无显著差异，与以往的研究［7，13］结果相似。Dhar 等［12］报道轴索型以及神经失电位的患者较其他类型更需要机械辅助通气，其所需的通气时间也更长。但也有研究认为脱髓鞘型需要机械通气的风险更高［14］。本研究发现脱髓鞘型和轴索型呼吸衰竭的发生率无明显差异(见表2)，这与伊朗［10］及印度［13］的两项研究结论相似。

3.3 脱髓鞘型与轴索型GBS 的预后 以往研究曾认为轴索型死亡率高，临床恢复较慢，预后较差［7，9，10，12］。本研究中(见表2)脱髓鞘型与轴索型患者出院时MRC 评分和在院死亡率均无显著差异，提示二者的短期预后相似。目前认为轴索型存在快速恢复和延迟恢复两种临床恢复类型;快速恢复型可能的病理生理机制有:(1)免疫介导的损伤主要局限于运动神经末梢;(2)郎飞结免疫介导的生理性传导阻滞;(3)侧支再生［6］。一项印度儿童GBS 研究［13］显示发病6 个月后脱髓鞘型与轴索型患者均获痊愈。Dhar 等［12］的研究表明即便是经历过ICU 治疗和机械通气的重症轴索型患者在发病多年之后也能获得实质性的功能改善。Hiraga 等［6］发现发病6 个月后仍需扶行的轴索型患者，最终都能恢复独立行走，时间最长者历经57 个月，认为脱髓鞘型与轴索型的长期预后可以相仿［6］。

总之，本研究结果提示脱髓鞘型较轴索型可能起病更为急骤，但并非病情更为严重的指标。

［1］Ho TW，Mishu B，Li CY，et al.Guillain-Barresyndrome in northern China.Relationship to campylobacter jejuni infection and anti-glycolipid antibodies［J］.Brain，1995，118(3):597－605.

［2］Hughes RA，Cornblath DR.Guillain-Barre syndrome［J］.Lancet，2005，366(9497):1653－1666.

［3］Asbury AK，Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteriafor Guillain-Barre syndrome［J］.Ann Neurol，1990，27:21－24.

［4］Kleyweg RP，van der Meche FG，Schmitz PI.Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barre syndrome［J］.Muscle Nerve，1991，14(11):1103－1109.

［5］Sharma A，Lal V，Modi M，et al.Campylobacter jejuni infection in Guillain-Barré syndrome:a prospective case control study in a tertiary care hospital［J］.Neurol India，2011，59(5):717－721.

［6］Hiraga A，Mori M，Ogawara K，et al.Recovery patterns and long term prognosis for axonal Guillain-Barre syndrome［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(5):719－722.

［7］侯世芳，秦绍森，刘银红，等.脱髓鞘型与轴索型吉兰-巴雷综合征的临床对比研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2009，35(5):273－275.

［8］McKhann GM，Cornblath DR，Griffin JW，et al.Acute motor axonal neuropathy:a frequent cause of acute flaccid paralysis in China［J］.Ann Neurol，1993，33(4):333－342.

［9］Islam Z，Jacobs BC，van Belkum A，et al.Axonal variant of Guillain-Barre syndromeassociated with Campylobacter infection in Bangladesh［J］.Neurology，2010，74(7):581－587.

［10］Arami MA，Yazdchi M，Khandaghi R.Epidemiology and characteristics of Guillain-Barresyndrome in the northwest of Iran［J］.Ann Saudi Med，2006，26(1):22－27.

［11］Hiraga A，Mori M，Ogawara K，Hattori T，et al.Differences in patterns of progression in demyelinating and axonal Guillain-Barr syndromes［J］.Neurology，2003，61(4):471－474.

［12］Dhar R，Stitt L，Hahn AF.The morbidity and outcome of patients with Guillain-Barre syndrome admitted to the intensive care unit［J］.J Neurol Sci，2008，264(1):121－128.

［13］Kannan MA，Ch RK，Jabeen SA，et al.Clinical，electrophysiological subtypes and antiganglioside antibodies in childhood Guillain-Barre syndrome［J］.Neurol India，2011，59(5):727－732.

［14］Durand MC，Porcher R，Orlikowski D，et al.Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barre syndrome:a prospective study［J］.Lancet Neurol，2006，5(12):1021－1028.