城市社区卫生服务中心糖尿病随访效果评价

毛德祥

（江苏省淮安市淮西社区卫生服务中心，223001）

・特别关注・

城市社区卫生服务中心糖尿病随访效果评价

毛德祥

（江苏省淮安市淮西社区卫生服务中心，223001）

目的 对辖区糖尿病患者进行慢病随访和效果评估，探讨城市社区卫生服务中心糖尿病管理的有效措施。方法 对856例糖尿病患者随访情况进行分析。结果 856例糖尿病患者，完成规范随访836例，管理率为97.66%。经过全程干预，空腹血糖达标率(＜7 mmol/L)由干预前的28.89%提高到干预后的60.65%；血压达标率(＜130/80 mm Hg)由干预前的46.67%提高到干预后的74.04%；糖化血红蛋白检测率由干预前的30.37%提高到干预后的62.67%；低密度脂蛋白检测率由干预前的35.56%提高到干预后的67.33%；同时，患者满意度由干预前的60.74%提高到干预后的68.67%；干预前后上述指标比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论 通过对糖尿病患者进行慢病随访和有效干预，能够实现糖尿病控制达标。

糖尿病；社区；干预

随着经济社会的发展，城乡居民生活方式、饮食结构的改变，以及人口老龄化进程的加快，糖尿病患病率急剧上升，从1996年的3.21%，迅速上升到2008年的11%[1]。在社区，通过慢性病随访对糖尿病患者进行综合干预，可有效提高糖尿病控制达标率，降低糖尿病并发症的发生率。笔者通过对856例糖尿病患者随访情况的分析，探讨城市社区卫生服务中心糖尿病管理的有效措施，以提高居民健康水平。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 对柳树湾街道2011年3月—2013年5月登记在册的856名糖尿病患者随访结果进行分析，其中男538例(62.85%)、女318例(37.15%)，年龄36～86岁。

1.2 方法

1.2.1 规范化建档和管理 成立由团队长负责制的全科医师团队，以抽查真实性、群众满意度等方式作为绩效考核指标。全科医师团队通过入社区建档、体检、门诊等方式筛查糖尿病患者，对发现的糖尿病患者详细填写慢性病患者管理卡，录入计算机进行管理。由全科医师团队定期进行面对面随访，随访内容：空腹血糖(免费)、血压、糖化血红蛋白(收费)、低密度脂蛋白(收费)、体重、摄盐、饮食、吸烟饮酒情况、运动、用药情况。随访结果及时录入计算机。

1.2.2 开展糖尿病健康教育活动 中心成立糖尿病患者自我管理活动小组，定期聘请有关专家为小组进行健康知识讲座，通过每年健康体检、面对面随访等多种方式，提高糖尿病患者的健康意识和自我管理能力。

2 结果

2.1 管理情况 2011年3月—2013年5月，共建档登记糖尿病患者856例，拒绝、失访20例，实际管理836例，管理率为97.66%；空腹血糖达标507例(60.65%）；血压达标619例(74.04%)；满意度68.67%。

2.2 管理效果评价 见表1。全部患者经过随访管理，空腹血糖、血压达标率等指标与干预前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 干预前后糖尿病患者效果评价

3 讨论

通过2年多的实践，也发现了社区糖尿病防治存在的困境。社区糖尿病防治需要领导的重视和大量资金投入[3]。因为城市社区卫生服务中心大多由一、二级医院转岗而来，基础薄弱、人员素质不高。因此，糖尿病患者普遍选择大医院就诊，导致很多人确诊后放弃与医生互动，自行吃药控制。只有城市社区卫生服务中心建立糖尿病综合防治的专业科室，组建相应的专业队伍，扩大社会职能，使“防”和“治”在社区卫生服务机构真正结合起来，才能达到对糖尿病的有效控制。要做到这些，必须培训糖尿病专职医护人员，开展糖尿病慢性并发症筛查，以糖尿病控制达标为防治目标。建立社区医疗服务与医院相结合的体系[4]。开发医院-社区共享的信息平台，建立健全糖尿病患者病程资料体系[5]。建立糖尿病监控管理体系，信息资料双方共享。

因此，把干预效果作为考核糖尿病管理好坏的主要指标，这样才能提高患者的依从性，实现糖尿病管理的最终目标。

对慢性病患者的信息进行收集筛选，以及对慢性病患者的系统管理进行探索，既可以大大提高慢性病的预防和治疗效果，又是节省人力、物力行之有效的管理模式[2]。本研究显示，与干预前相比，糖尿病患者的健康水平得到了明显提高，反映出社区干预发挥了积极作用。

[1] 刘伟，王丽华．糖尿病患者管理模式的探索[J]．上海交通大学学报：医学版，2006，26(9)：957-960．

[2] 叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-78．

[3] 叶金朝，程长松，段先飞，等．示范社区卫生服务中心慢病管理的实践与体会[J]．中华医学实践杂志，2008，7(3)：282-284．

[4] 徐春艳．糖尿病社区防治管理策略探讨[J]．中国现代医生，2010，48(28)：88-90．

[5] 马晓静，孙庆毅，包玉倩，等．糖尿病医院-社区一体化管理模式的初步探索[J]．上海医学，2010，33(7)：685-686．

1672-7185（2014）09-0019-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.012

2014-01-20）

R197

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