大病医保经办服务外包的湛江做法及思考

文/刘德浩

随着我国覆盖城乡的社会保障制度不断完善，经办机构服务能力不足的问题日渐突出。对此，部分地方将社会保障经办业务委托给商业保险、银行等金融机构承担，这符合《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中“由商业保险机构承办大病保险”规定的方向。本文以湛江经验为例，分析大病保险由商业保险机构外包完成过程中存在的问题，并提出完善社会保障公共服务外包制度的政策建议。

一、湛江社会保障公共服务外包的做法

2008年，湛江制定了《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》，规定缴费的70%划入统筹账户，用于住院和大病报销，15%用于门诊支出，另外提取15%购买人保健康湛江支公司（以下简称“人保健康”）的大额医疗补助保险服务。2010年，根据个人缴费的不同档次（20元或50元），统筹基金累计最高报销金额为2万元，通过大额医疗补助，可分别新增6万元和8万元①。

“人保健康”受地方政府委托，遵照“保本微利”原则全面介入社会医疗保险制度的运作，提供了一整套经办管理基本方案和补充大额医疗服务的方案设计。其基本特征可以概括为：政府主导、合署办公、专业运作、便捷服务。

“人保健康”与社保部门合作，建立了一体化管理平台，实现了“一体化合署办公、一体化咨询服务平台、一体化支付结算平台”，方便了参保人，提高了服务水平和效率。湛江市社保局与“人保健康”实行医保一体化合署办公，在湛江市区及下辖的5个县设立服务点，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口，保险公司共派驻专业人员90多人，进行费用审核和医疗核查。……