高血压脑出血术后持续颅内压监测及护理干预

章 勤

高血压脑出血起病急，进展快，主要的病理过程是出血引起的颅内压(ICP)增高，脑灌注内压(CPP)降低，脑血流量(CBF)减少，最终导致中枢神经系统功能障碍甚至死亡［1］。持续动态颅内压监测是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法，能够迅速、客观和准确诊断颅内压增高，是判断患者病情变化、手术时机，指导临床用药和评估预后的必备手段之一。2012年5月－2013年7月我科对38 例高血压脑出血术后患者持续有创颅内压监测，现将颅内压的监测及护理干预报告如下。

1 临床资料

1.1 资料 本资料38 例为入住ICU 高血压脑出血术后患者，其中男22 例，女16 例，年龄57～76 岁，平均年龄(62.68±3.37)岁。其中基底节出血17 例，基底节区脑出血破入脑室8 例，小脑出血5 例，小脑出血破入脑室5 例，丘脑出血2例.38 例患者经检查均排除严重的心、肺、肾、肝疾病和糖尿病，均有高血压病病史，入院头颅CT 或颅脑MRI 为确诊脑出血。随机将其分为监测组与对照组。入院后均立即完善各项术前准备，急诊送手术室在气管插管全麻下行“去骨瓣减压﹢颅内血肿清除”术，术后均处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scales，GCS)均＜8 分。

1.2 方法 颅压监测组:患者均行颅内引流术，术中置入12号硅胶引流管，返病房后连接测压器、床边监护仪持续ICP 监测:(1)患者取头高10～15°，固定压力传感器与耳尖同一水平，颅内引流管连接2 只三通管，1 只侧通道接引流袋，直通道接一次性压力监测套，扣于模式压力传感器接监护仪，彼此紧密连接持续监测颅内压。压力传感器的另一端接另1 只三通管，侧通道作调零口(不调零时用无菌肝素帽封闭)，直通道连接冲管用生理盐水;(2)测压时将三通管引流通道关闭，开通测压通道，并将侧口打开调零后关上即可从监护仪显示屏观察到颅内压波形及压力。术后持续监测3～7 d，平均5 d。根据颅内压变化情况，随时调整治疗方案。对照组:开颅术后，常规6 h、3 d、5 d.7 d 复查头颅CT，持续意识、瞳孔、生命体征的监测。根据结果采取脱水、止血、抗感染、镇静、低温等相应治疗措施。颅内压监测采用:ICP 分级标准［2］。并观察2 组患者治疗前后6 个月的格拉斯哥评分(GCS)、并发症的发生率、住院时间等。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0 统计学软件分析。

2 结果

治疗前、后格拉斯哥评分(GCS)、并发症的发生率、住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2 组疗效比较﹙ ±s﹚

表1 2 组疗效比较﹙ ±s﹚

治疗前治疗后并发症住组别例数GCS 评分GCS 评分发生率(%)院时间(d)监测组194.3 ±0.56.2 ±1.72115 ±3.23对照组194.2 ±0.84.9 ±0.55428 ±6.54 P 值﹥0.05﹤0.05﹤0.05﹤0.05

3 讨论

高血压脑出血患者常伴有颅内压增高，其原因主要是颅内血肿、脑肿、脑室系统被血阻塞导致的梗阻性脑积水，以及以毛细血管床广泛扩张为主要表现形式的急性脑肿胀等［3］。持续颅内压监护的重要性在于提示和应对高颅压所引发的继发性颅脑损伤，包括全身性因素如低血压、高血糖、低氧血症、高热和电解质紊乱和脑局部因素如脑水肿、脑梗塞、脑充血等。持续颅内压监测能及时了解每个瞬间的数值变化，早于临床症状和体征的出现，优于头颅CT 检查。有利于早期诊断和发现术后复发血肿和再次出血，以便早期处理减少医疗纠纷。其次，还有助于选择合适的脱水剂量，避免过度脱水造成电解质紊乱及肾功能损害及脱水不足造成病情恶化，将经验性脱水转变为目标性治疗［4］。颅内压是一个动态变化的指标，易受颅外许多因素的影响，易发生颅内感染、脑出血及脑肿胀等并发症。国外文献报道感染率为1.7%～11.0%，出血率为0～15%［5］。因此，应做好如下护理干预:

3.1 密切观察颅外因素导致的颅高压并及时处理(1)呼吸道阻塞:若颅内压缓慢升高，伴有呼吸困难、氧饱和度降低、痰鸣音，但瞳孔、意识无改变，应考虑呼吸道阻塞。及时吸痰、吸氧、防止加重脑水肿。舌后坠时应用口咽通气管，必要时气管切开。(2)躁动、尿潴留或排便困难:患者躁动、用力大小便可使颅内压升高。因此，适当给予镇静药，导尿保持尿管通畅，预防尿路感染，3 d 未排便秘者口服缓泻剂或肛塞开塞露通便，顺时针按摩下腹部，粗纤维素饮食，以防颅内压升高。(3)引流管堵塞或脱落:若颅内压持续升高，伴有脑室引流管引流液突然减少或消失，应考虑引流管阻塞或脱落。在严格无菌操作下，用生理盐水冲洗外侧端引流管，解除堵塞，保持引流通畅，颅压下降。(4)体温:体温增高可以增加脑组织代谢，增加血流及颅内压，所以患者高热时应及时采取降温措施，但同时要避免寒颤。

3.2 做好并发症的预防与护理(1)感染:在ICP 监测的整个过程中，严格执行无菌操作，保持监护及引流系统的密闭性，防止漏液。其它检查搬动患者前应夹闭引流管，防逆行感染。每日伤口换药，局部碘伏纱布湿敷，无菌干纱布覆盖，一次性头套包裹。各管道接头每天消毒1～2 次，头下垫无菌治疗巾。(2)脑肿胀及脑出血:由于手术创伤，术后前3 d 为组织水肿和再次出血的高峰期，我们应密切关注ICP 水平及其动态变化。ICP 异常升高及时告知医生。监测组有2 例患者颅内压急剧升高，复查CT 提示:1 例为急性脑肿胀，加大甘露醇脱水剂量，同时利用侧脑室颅内压监测管行外引流，降压效果理想，抢救成功。另l 例为再出血，行急诊手术治疗，预后良好。

3.3 意识、生命体征及神经系统的观察 在ICP 变化的同时，生命体征联动变化。当ICP 升高时，出现意识、库欣反应及肌张力的改变。严密观察意识、生命体征及神经系统的变化，能够及时、准确判断病情，为抢救赢得最佳时间。

3.4 做好心理护理与基础护理 术后清醒患者会对监护仪的装置产生恐惧心理或由于活动受限而产生烦躁、紧张情绪，应及时向患者说明使用监护仪的必要性和安全性，消除紧张情绪，积极配合监测。抬高床头约15°～30°使患者处于头高脚低位，保持呼吸道的通畅;控制患者体温。躁动时给予保护性约束及镇静、镇痛药物应用，使患者处于安静状态，减轻机体氧耗。

总之，高血压脑出血术后患者病情重，病情变化快，持续ICP 监测，能准确判断颅内伤情及脑水肿情况，为正确使用脱水剂量提供科学依据，降低了因不当使用甘露醇对肾脏的毒性作用，减少电解质紊乱，预防继发性脑损伤，提高高血压脑出血手术治疗的效果。但ICP 的监测指标受颅外许多因素影响，且易产生多种并发症，要求我们护理人员必须具备高度的责任心，严格无菌操作，保证颅内压监测数据的准确性及减少颅外因素对颅内压监测的影响，才能提高格拉斯评分、降低并发症的发生率及缩短患者住院时间。因此，高血压脑出血术后ICP 持续动态监测，在指导临床诊断及治疗，提高疗效及判断预后方面有着极其重要的作用。

［1］秦德广，金 毅.高血压脑出血持续颅内压监测［J］.郑州大学学报:医学版，2011，46(4):628-630.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.第2 版.武汉:湖北科学技术出版社，2000:62.

［3］陈世平，袁晓东，黄晓明，等.有创颅内压监测在重症高血压脑出血患者治疗中的应用［J］.四川解剖学杂志，2012，26(2):29-33.

［4］曹合利，田恒力，陈世文，等.持续颅内压监测在高血压性脑出血中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2012，17(8):341-343.

［5］Cremer OL.Does ICP monitoring make a difference in neurocritical care［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，42:87-93.