神经外科清洁切口手术围手术期预防用抗菌药物调查分析

叶 云，张士勇，程 军，王刚斌，崔 佳

随着医药学的不断发展，抗菌药物品种和数量不断增多，临床用药的可选择性大大增加，但医师的用药意识和(或)药品经济利益链问题，促使不合理应用现象甚至滥用抗菌药现象越来越突出，不良反应、耐药性的产生和患者经济负担也是多年来关注的热点问题，为临床医药学界所关注，用药合理性也是医药管理和患者关注的主要问题。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称“38 号文件”)［1］要求，以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和《抗菌药物临床应用管理办法》对Ⅰ类切口手术预防用药做了进一步要求。为了解神经外科Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物的情况，加强对抗菌药物预防应用管理，本文对某院神经外科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况进行调查分析，为医院的抗菌药物合理应用和宏观管理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料 资料来源于某三甲医院2012年1月－12月出院的神经外科Ⅰ类切口手术的患者病例，共126 例。所抽病历均为预防用药。将所抽查病历逐项填写《外科手术病人抗菌药物使用情况调查表》，并进行统计分析。其内容包括:(1)一般情况:病历号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、出入院时间。(2)手术情况:手术名称、手术持续时间。(3)用药情况:预防应用抗菌药物名称、用法用量、用药时机及用药疗程。

1.2 方法 依据卫生部印发的《抗菌药物临床应用指导原则》及“38 号文件”等有关指南、规定及实施细则进行评判，并结合本院实际，制定具体评价指标与合理性评价标准，判断抗菌药物预防应用合理与否。

2 结果

2.1 基本情况 对126 份病例进行统计调查，其中男87 例，女39 例，年龄最大89 岁，最小22 岁，平均年龄55 岁。住院时间最长44 d，最短6 d，平均住院天数为21 d。126 份病例的所有病种手术情况，见表1。

表1 患者病种手术情况

2.2 预防性使用抗菌药物情况 126 例患者中，117 例使用了抗菌药物，使用率为92.86%，给药方式均采用静脉滴注途径给药。117 例使用抗菌药的病历中，10 例采用了两联用药的方式，其余107 例均为一联用药。抗菌药物涉及共9 类14个品种，鉴于有联合用药或更换药品情况，故使用抗菌药物的例次数(153 例次)多于病例数(117 例)，总应用频次153 次，人均达1.31 种，抗菌药物品种及排序情况，见表2。

2.3 围手术期抗菌药物应用时间 在开始给药时间方面，56例为术后给药，占47.86%;61 例术前使用抗菌药物，其中13例术前＞24 h 给药，占11.11%;8 例术前2～24 h 给药，占6.84%;40 例术前﹤2 h 给药，占34.19%。在术后持续用药时间方面，65 例用药持续时间大于7 d，占55.55%;42 例用药持续时间在4～7 d，占35.89%;10 例术后用药小于4 d，占所查病历的8.54%，其中无术后持续用药时间小于1 d 的病例。见表3。

表2 抗菌药物品种

2.4 费用情况 本次调查结果表明，我院抗菌药物费用占药品费用16.86%，抗菌药物费用占总住院费用3.71%。神经外科3 种清洁手术患者住院期间平均总费用、平均药品费用和平均抗菌药物费用情况，见表4。

2.5 抗菌药物使用合理率及不合理用药表现形式统计结果

根据我院制订的合理性评价标准，对117 例病例中抗菌药物的预防使用情况进行合理性评价，抗菌药物使用合理与否综合判断是指对每份病例进行综合分析，以判断其是否具有预防用抗菌药物的适应症，若无用药适应症，未用药视为合理，否则视为不合理;然后对有用药适应症的病例中所有用药表现形式合理，则综合判断该病例为合理，只要出现1 项用药表现形式不合理则判断为不合理。综合判断结果表明，117例围手术期抗菌药物使用合理率为0。不合理用药具体表现形式及占所有病例的比例，见表5。

表3 围手术期抗菌药物应用时间

3 讨论

在外科手术中采取预防性应用抗菌药物的作用是肯定的，能降低手术患者感染的发生［2］。根据中华医学会外科学分会颁布的《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》规定的预防用药原则，除头皮肿物切除、颈内动脉内膜剥脱术手术、脑室外引流术、腰大池引流管放置外，其余神经外科手术均建议预防使用抗菌药物。此次调查的三类清洁手术均有使用抗菌药物的适应症。神经外科手术大多涉及重要器官，感染风险较大，且一旦感染，后果较严重，因此建议使用抗菌药物预防。本次调查中有92.86%的病例预防使用了抗菌药物。

表4 3 种清洁手术患者住院期间费用情况分布

表5 3 种清洁手术围手术期抗菌药物不合理使用统计

在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用，金黄色葡萄球菌和甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌是最易引起手术部位感染的病原菌，根据神经外科感染细菌的流行病学资料，宜选择安全、价格相对低廉且广谱的抗菌药物［3］。清洁手术应以一代、二代头孢菌素或头孢曲松为首选;头孢菌素过敏者，可选用克林霉素;其他类型手术，宜根据相应危险因素和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生耐甲氧西林葡萄球菌株细菌感染流行时(如病区MRS 株分离率超过20% 时)，应选择万古霉素作为预防用药。本次调查有12 例使用依替米星，氨基糖苷类抗菌药物具有耳肾毒性，不宜作为围手术期预防用药，而且其不宜透过血脑屏障，对革兰氏阳性菌效果较差，因此不推荐使用［4］。氨曲南抗菌谱较窄，仅对革兰阴性杆菌起作用，因此一般不宜作为预防清洁切口感染用药。

用药时机在切皮前30 min 静脉给药，并且在30 min 内滴完，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。常用头孢菌素半衰期在1～2 h，若手术时间超过3 h或失血量超过1 500 ml 可在术中重复给药1 次，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长(如半衰期为7～8 h 的头孢曲松)的药物一般无需追加剂量。坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生(如开放性创伤)或患者有感染危险因素，可将用药时间延长到24～48 h。本次调查中，有77 例首次给药时机不正确，所有病历术后给药时机均过长。用药过度的原因可能有以下几点［5］:(1)仍有部分手术医生没有认识到抗菌药物不能替代严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作，将预防性使用抗菌药物视为预防术后感染的有效方法而盲目使用;(2)当前的医疗环境使得医生担心不预防用药或短时间用药，一旦发生感染，可能造成医疗纠纷，因而依赖性和习惯性地使用抗菌药物;(3)另一个重要原因是药品利益链的问题，使得医生过度用药。

在抗菌药物使用费用方面，平均抗菌药物费用达到了1176.29 元，虽然占住院总费用的比例较低，但抗菌药物的费用仍然在较高水平，这就更加增加了患者的经济负担，浪费了国家的医疗资源，更重要的是会导致菌群失调和脏器功能损害，使细菌耐药性增加，从而增加医院感染的风险。

通这此次调查发现，某三甲医院神经外科三类清洁手术预防性应用抗菌药物在给药时机、持续给药时间、药物品种选择以及联合用药情况等方面存在一定的不合理现象，研究证明综合干预可以进一步提高围手术期用药的合理性［6］。因此有必要采取针对性干预措施，如组织医务人员更深入学习《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文件，并采取必要的行政手段进行监督管理。医院主管部门定期监测临床Ⅰ类手术切口患者抗菌药物应用状况，开展目标性监测和针对性宣传、培训，建立、健全抗菌药物临床合理应用管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。根据当前抗菌药物临床应用情况，通过定期调查分析，及时反馈信息，保证用药的安全、有效、经济、适宜，进一步提高围手术期抗菌药物预防应用的合理性。

［1］卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.2009.卫生部卫办医政发［2009］38 号.

［2］何绥平，黎沾良，颜 青.围手术期预防应用抗菌药物调查分析［J］.中华外科杂志，2008，46(1):12-14.

［3］中华医学会神经外科学分会，中国医师协会重症医学医师分会，中国病理生理学会危重病医学专业委员会.神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)［J］.中华医学杂志，2013，93(5)，322-329.

［4］张士勇，叶 云，程 军，等.444 例I 类切口手术围手术期预防用抗菌药物调查分析［J］.中国药物警戒，2012，9(3):156-158.

［5］孙言才，史天陆，姜 玲，等.Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物干预对照研究［J］.中华医药感染学杂志，2010，20(10):1447-1450.

［6］张士勇，叶 云，程 军，等.预防Ⅰ类切口感染用药的干预对比研究［J］.淮海医药，2013，31(2)，95-96.