从病性论述肛门坠胀疾病

夏宇虹，王振宜，吴 闯，杨迪迪，刘 娜

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科，上海200437)

随着人们生活水平的提高，饮食结构和生活习惯的改变，人群疾病谱发生了变化，临床以肛门坠胀为主症的疾病发生率呈明显上升趋势。据统计，肛门坠胀已占肛肠科发病率的15%［1］，多见于40～60岁的女性患者［2］。临床表现以患者自觉症状肛门坠胀不适为主，患者常感觉肛门坠胀难忍，有时放射到腰骶、臀部及大腿，并有异物脱出感、肛门阻塞感、里急后重、便意频频，伴见精神不振、多疑，甚至烦躁焦虑等症状。该病反复迁延，轻则数周，重则数年，久治难愈，严重影响了患者的日常工作和生活。目前肛门坠胀发病机制尚不清楚，治疗上也无统一客观标准。其成因复杂，且有许多不确定的致病因素，现代西医认为，肛门坠胀可能与妊娠、分娩、盆底肌肉松弛、工作劳累、排便异常以及局部手术后瘢痕形成等因素有关［3］。该症可以单独存在，也可伴发于其他疾病，除肛管直肠疾病以外，妇科疾病、泌尿科疾病、骨科疾病、手术刺激以及精神类疾病均可导致。现从疾病性质角度论述如下。

1 脱垂性疾病

1)直肠内脱垂［4］。直肠黏膜陷入肛管，刺激齿线区高度特化的感觉神经终末组织带(排便运动的诱发区)，产生肛门坠胀感进而引起排便不尽感。肛门指检多有肛门括约肌松弛，收缩力减弱，臀沟变浅，直肠黏膜松弛，活动度增大，有绕指感，努挣后可在肛管直肠环上方触及折叠肠壁或有黏膜堆积感。2)直肠前突又称直肠前壁膨出［5］。典型的临床表现为排便困难、肛门下坠感及便后不尽感，部分患者需用手压会阴或阴道后壁协助排便。用力排便时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突，停止用力后粪块又被挤回直肠，粪块无法正常排出，积存在直肠内，导致肛门坠胀。患者由蹲位改为立位后，直肠内粪便会再次刺激直肠后壁的排便感受器，引起便意而再次排便，从而产生排便不尽感。3)会阴下降综合征。排粪时久蹲及过度用力是主要的病因，患者经常依赖服用泻药、灌肠或用手协助排便，以女性多见。临床除有排便困难，肛门、会阴部下坠等脾虚气陷常见症状外，通常还伴有腰膝酸软、水肿、乏力、性欲低下、尿频、尿不畅、尿失禁、头晕耳鸣甚至经少经闭等肾气不足症状［6］。

2 炎症性疾病

1)肛窦炎。又称肛隐窝炎、肛腺炎［7］，排便时因粪便或者局部炎性水肿对肛隐窝的压迫与刺激，患者往往会感觉到肛门胀痛，一般不很剧烈。2)肛乳头炎。主要表现为肛门不适和隐痛，肛门瘙痒易潮湿，很少出血，排便时肥大的乳头可脱出肛门外，为色白质硬的结节，肛指检查可触到变硬的乳头，肛门镜检可见齿线处充血水肿［8］。在肛窦炎与肛乳头炎初期，病人往往有排便不尽感，并伴有一种异物嵌入的感觉或里急后重感［9］。3)高位肛周脓肿。部分脓肿位置较深，病变多发生在植物神经支配的区域，疼痛常不明显，表现为坠胀、坠痛或直肠刺激症状［10］。如直肠黏膜下脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等，由于炎症刺激盆底神经，多有肛门及直肠部坠胀。4)结肠炎。表现为里急后重，多有持续或反复发作的腹泻、黏液血便，伴腹痛，不同程度的贫血、发热及体质量减轻等全身症状。5)直肠炎。多数有肛门坠胀等直肠刺激症状［11］，主要表现为便秘与腹泻交替，便中含有黏液及血丝，大便时肛门口灼痛，直肠会阴部坠胀，有排便困难，排便不尽感。6)慢性盆腔炎。慢性炎症形成的瘢痕黏连以及盆腔充血，常引起下腹部隐痛、肛门坠胀感或者腰骶部坠痛、胀痛，患者劳累或者月经期疼痛可加重症状。7)急、慢性前列腺炎。肛门坠胀为急慢性前列腺炎的常见症状，急性前列腺炎主要表现为尿急，茎中刺痛，尿末有白色浑浊分泌物滴出，小腹胀痛，睾丸、会阴、腰骶部坠胀。慢性前列腺炎表现为会阴部坠胀疼痛，可放射到腰骶部，排尿异常或伴有大便异常。

3 增生性疾病

1)肛乳头肥大。又称肛乳头瘤或乳头状纤维瘤，是一种肛门常见的良性肿瘤。初起即有肛门坠胀感，有时肛门瘙痒不适，如有炎症，不仅坠胀感明显，还可因刺激而频欲排便。临床上随着肛乳头逐渐增大，有时可随排大便脱出肛外，反复脱出，刺激肛管，可使局部分泌物增多，有时还会出现便后带血，排便不净的感觉和肛门瘙痒。2)结、直肠息肉。指自结直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变。绝大多数的结直肠息肉是无症状的，当结直肠息肉出现相关临床症状时，即表示出现了息肉增大而部分阻塞肠腔、溃破出血、感染以及合并结肠癌或息肉癌变［12］。主要症状是鲜红色或暗红色血便，此外腹痛、腹泻、黏液便以及里急后重感也是有症状的结直肠息肉病中比较常见的临床表现，尤其在合并有慢性结肠炎或溃疡性结肠炎患者中比较多见。3)肛管直肠恶性肿瘤。多在病程中、晚期出现肛门坠胀，伴有便意频繁，里急后重或有黏液脓血便，形体消瘦，倦怠乏力。指诊可触及肛管或直肠硬性肿物，多固定不移，指套上多染有脓血，组织病理分析可协助诊断。直肠癌早期病变只局限于黏膜层时，无任何明显症状，当病变发展到一定程度时，才出现比较明显的直肠刺激症状，临床误诊率很高。

4 痉挛性疾病

1)耻骨直肠肌综合征。是一种以耻骨直肠肌痉挛性肥大，致使盆底出口处梗阻为特征的排便障碍性疾病［13］。常引起排便障碍，且进行性加重;排便过度用力、时间过长、粪块细小、便次频繁及排便不全;也可伴随肛门下坠及(或)骶区排便时疼痛、精神紧张等［14］。2)盆底失弛缓综合征。是指由于患者排便时盆底部肌肉反射性弛缓功能失常，导致耻骨直肠肌及肛门外括约肌等反常收缩，以粪便不能顺畅排出体外为基本特征，是由于支配盆底肌肉的神经反射异常引起的一组综合征。主要表现为排便困难、排便时间延长、排便不尽感、会阴坠胀等出口阻塞症状，是出口梗阻性便秘的常见原因之一［15］。3)肛门内括约肌失弛缓症［16］。患者多有进行性或间歇性逐渐加重的排便困难。便时及便后一段时间内会阴部、骶部不适，伴有直肠部坠胀感。部分患者甚至小便也伴会阴部、骶部疼痛。指检肛门括约肌间沟上方内括约肌明显紧张、增厚感，按压时有疼痛感。

5 压迫性疾病

1)腰椎间盘突出［17］。坠胀感常晨轻、午后加重，弯腰劳动后明显，平躺休息后减轻，可有腰部外伤史或受凉史。由于直肠及周围器官的神经支配主要来自盆丛，而骶神经作为盆丛的组成部分一旦受到突出的腰椎间盘的压迫，患者则表现为肛门坠胀不适。管甲生［18］指出，椎间盘突出所致的肛门坠胀其感觉主要在肛管内，肛门指检时指感正常，患者诉不清不适所在位置，肛门镜检也不能发现明显异常。多伴有腰部活动受限，腰骶部按压、叩击时不适感，部分同时伴有一侧坐骨神经受压而表现出的下肢酸痛、乏力、麻木。2)骶部肿瘤。骶部肿瘤系指位于盆腔内外骶骨周围的各种发生于骶骨或盆腔软组织的一组肿瘤。首发临床表现为骶尾、腰骶部持续性胀痛，伴单或双侧下肢放射痛，夜间加剧。大小便功能障碍亦为较常见的首发症状［19］，患者常诉肛门有坠胀感、持续便意、大小便费力、鞍区感觉异常及减退等。3)子宫后位。常表现为肛门坠胀、直肠内堵塞感及腰骶部酸痛，轻者仅为腰部酸胀不适，重者整个腰部、骶尾部及两侧髂部均感酸胀难忍，个别患者酸胀延伸到下背部和两侧腹股沟。小腹部酸胀和肛门坠胀感往往同时并存，劳累和月经期症状加重，经膝胸位锻炼后可缓解。后位的程度与坠胀的轻重成正比。4)盆腔瘀血症。是由于慢性盆腔静脉瘀血所引起的一种独特疾病，其特点表现为慢性的下腹坠胀疼痛、植物神经功能紊乱等症状，亦常表现为肛门坠痛，以排便时及经前期明显，尤以Ⅲ度后倾子宫者多见，症状晨轻晚重，长久站立加重，侧卧减轻或消失。5)直肠子宫内膜异位症［20］。该病肛门坠胀是以经期出现为特点的。6)盆底疝。杨向东等［21］认为盆底疝导致肛门坠胀的原因有三。①排便障碍:疝内容物将直肠挤压至骶骨表面，使粪便阻于直肠、乙状结肠交界以上不能排出，存留直肠出口的粪便持续产生排粪感，导致一系列坠胀症状。其特点是与排便情况相关，直肠排空时，肛门坠胀可暂时减轻或消失;②疝囊压迫:疝囊及疝内容物压迫直肠肛管以及肛周与排便反射有密切关系的感觉器，引起排便不尽感和肛门坠胀。并且由于直肠(尤其是下部直肠)较结肠的感觉敏感性强，疝囊位置越低，肛门坠胀感越明显;③盆底神经损伤:敏感的内脏神经长期遭受因盆底支持组织松弛脱垂的牵拉而产生持续的坠胀不适感。这类患者多有多次妊娠分娩或严重的便秘病史，肛门坠胀持续存在，排便通畅仍无法缓解。

6 神经性疾病

肛门神经官能症:自主神经功能紊乱引起的肛门坠胀症［22］，患者常自诉肛门直肠坠胀，症情真实，但无阳性体征。患者就诊频繁，主诉不一致，情绪多不稳定。女性多见，与多疑善感、恐癌心态有关。在排除器质性病变后，可初步诊断为本病。

7 手术刺激

痔疮、肛瘘等疾病术后结扎线或瘢痕刺激。肛门坠胀是肛肠病术后常见症状，其原因可能与手术后炎症刺激排便感受器有关［23］。如内痔注射术后药液注射使痔核暂时变大，混合痔外剥内扎术后尚未脱落的结扎线刺激肛管，高位肛瘘切开挂线术后橡皮筋脱落初期，勒断部分肛门括约肌，复杂性肛瘘切除术后创面瘢痕较大［24］，痔疮负压吸引套扎治疗后均可出现肛门坠胀症状。孙巍［25］、孔维民［26］等总结PPH术后肛门坠胀原因包括:1)荷包缝线位置偏低，吻合钉或吻合口刺激痔核表面黏膜。原因可能是吻合口过低，直接刺激齿状线和/或直肠牵拉反射，或荷包缝合过深，达到肌层，直接引起直肠牵拉反射，产生肛门坠胀，或吻合口越接近齿状线，术后肛门坠胀感越明显;2)8字缝扎止血缝针跨度过大，缝及痔核上端或齿状线，引起刺激作用;3)吻合口边缘血肿形成，形成血栓性内痔。严重的混合痔或长期脱出肛门外的Ⅳ期内痔，PPH术后将脱出肛门外的痔核上提至肛管内，少数患者会有肛门异物不适感;4)对肽金属过敏致吻合口发生炎性水肿;5)直肠功能性损伤及直肠黏膜下神经结节受侵犯;6)因个体差异对局部结构改变的不适应。高恒清等［27］还认为可能与术中机械刺激，术后吻合口炎症、吻合口狭窄、手术对肛管生理影响等因素有关。

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