临床护理路径在肺癌化疗患者PICC置管管理中的应用

焦慧 （宜兴市人民医院肿瘤科，江苏 宜兴 214200）

经外周静脉置入中心静脉导管 （PICC）是一种经过外周静脉置入到肢体中心静脉的深静脉穿刺技术，具有操作时间短、成功率高及留置时间长等特点，适合于肿瘤患者反复化疗、长期输液及胃肠外营养等，尤其是肿瘤化疗患者［1］，它能够避免化疗药物对肿瘤患者外周静脉的破坏和局部组织的刺激，还可减少患者重复静脉穿刺的痛苦。但是PICC也存在一些并发症和危险，如PICC相关感染、导管堵塞、静脉炎等，且首次置管患者存在紧张、焦虑及恐惧心理，因此如何进行专业护理将并发症降到最低显得尤为重要。临床护理路径 （clinical nursing pathway，CNP）是由医师、护士和其它医务人员共同合作为特定患者制定的护理管理模式［2］。本研究将CNP应用到PICC置管的肺癌化疗患者中，取得了良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我科从2011年9月至2013年10月经病理证实的肺癌化疗患者患者41例，年龄32～71岁，平均年龄 （54.3±4.5）岁。应用抽签法将患者随机分入治疗组和对照组，治疗组21例，给予临床护理路径护理，对照组20例，给予常规护理。纳入标准：①所有患者经病理证实为肺癌患者；②符合置管适应症，且为首次置入PICC；③置管时患者体温正常；④Karnofsky（KPS）评分≥70分；⑤置管处皮肤无感染。两组患者基线资料具有可比性 （P＞0.05）。

1.2 PICC临床护理路径的制定及护理培训

由科主任、护士长、专科护士及责任护士组成PICC临床护理路径小组，参照《静脉输液治疗护理实践指南与实施细则》［3］和《外周中心静脉导管技术与管理》［4］制定PICC临床护理路径方法。

1.3 护理方法

1.3.1 治疗组临床护理路径实施方法 ①患者入院后，对于需要化疗的患者，主管护士先与患者进行置管前沟通，患者同意置管后由置管护士按照PICC术前评估单对患者病情、血管情况、既往史、实验室检查等资料进行评估，符合PICC置管条件者，医生开立 “PICC置管”医嘱。②置管前置管护士进行健康教育，向患者讲解置管目的及相关知识，同时将健康教育贯穿于PICC置管后至拔管的整个过程中。签署知情同意书，做好置管用物及环境准备。③置管时按照PICC置管技术规范严格执行操作，填写穿刺记录，建立患者维护档案，提供穿刺者联系方式和电话。④置管结束后立即拍X片，确定导管尖端位置，如导管异位及时调整。⑤置管后第1天给予穿刺部位换药，换药时观察穿刺点渗血情况，有无疼痛及其它不适，发给患者PICC日常护理卡，并指导病人做握拳活动，每天15～20次，观察导管功能。⑥患者带管出院前发给患者出院宣教单，告诉病人如何护理PICC导管，告知病人PICC置管侧手臂不能提过重的物品及剧烈运动，以防导管移动和脱落。洗澡时避免浸湿贴膜造成污染。

1.3.2 对照组PICC常规护理方法 置管前置管护士评估患者一般状况及外周血管状况，符合置管条件者让患者签署知情同意书，然后行PICC置管，在置管前、置管中及置管后对患者进行PICC相关知识的健康教育。

1.4 观察指标

PICC留置期间并发症的判定标准参照美国输液护理协会 （INS）出版的2006版 “输液治疗护理实践标准”。PICC导管留置时间指从置管成功当日开始计算直至导管拔除之日止，以 “天”为单位。导管每4天进行冲管1次，每7天换药1次。留置成功是指患者化疗结束拔管，拔管时功能正常。满意度调查表采用李克特 （Likert）量表原理设计的内容对患者进行调查［5］。

1.5 统计学分析

应用SPSS 13.0版统计学软件进行数据处理，等级资料采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症、依从性及留置成功率比较

治疗组的PICC置管并发症发生率为28.6% （6／21），明显低于对照组的60.0% （12／20），两组比较有统计学差异 （P＜0.05）。治疗组患者PICC置管按时维护的依从率为81.0% （17／21），明显高于对照组的55.0% （11／20），两组比较有统计学差异 （P＜0.05）。治疗组患者PICC置管留置成功率为90.5% （19／21），明显高于对照组的65.0% （13／20），两组比较有统计学差异 （P＜0.05）。

2.2 两组置管留置时间比较

治疗组的PICC置管平均留置时间为 （120.87±55.62）d，对照组的PICC置管平均留置时间为（94.19±50.74）d，治疗组导管留置时间长于对照组，两组比较有统计学差异 （P＜0.05）。

2.3 两组患者满意度比较

治疗组患者总体满意度 （44.92±3.64），明显高于对照组 （37.95±2.48），两组比较有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

CNP是临床路径在护理实践中的应用，它以病人为中心，制定标准化的护理流程表，使病人从入院到出院都按照一定模式进行护理，能有效的进行质量控制，减少患者住院期间的风险，提高护理质量和患者满意度。PICC的CNP应用在此项研究中取得了良好效果，充分得到肿瘤化疗患者的信赖。

3.1 临床护理路径对PICC置管后并发症发生率的影响

PICC置管后的并发症常见的有导管堵塞、静脉炎、血栓及感染等，严重者需要拔出导管。首先临床护理路径实施护理人员应熟练掌握PICC置管技术和相关护理知识，对可能出现的并发症做到早期预防、早期发现和早期处理［6］。其次，护士置管前对患者进行PICC相关知识的详细讲解，让患者理解PICC置管的过程并掌握置管后的注意事项，调动患者积极性，让患者参与到自身PICC的日常护理中。最后，从置管到拔管不同的阶段分别有PICC责任护士对患者进行连续的健康教育。通过健康教育可以让患者积极主动的按照置管前、置管中、置管后的注意事项主动参与到自身PICC的护理过程中，自身护理能力提高后并发症相对就减少了。PICC管理中应用CNP的主要目标就是降低并发症的发生率［7］。

3.2 临床护理路径对患者依从性和PICC留置成功率的影响

患者依从性差有多方面的原因，如患者缺乏相关医学常识，且医护人员PICC置管前对相关知识讲解不全面或专业术语太多，患者没完全理解、掌握；再如如患者年龄较大、文化程度较低、经济条件欠佳等。一些年龄较大、文化程度偏低的患者，理解能力较差，没有认识到按时维护的重要性，尤其出院后需定期来院维护的患者认为每次维护比较麻烦，从而不严格按时维护［8］。因此，PICC置管前后医护人员对肺癌化疗患者有目的、有计划、连续的健康教育和指导是保证依从性的重要手段。此外，医院还应建立PICC门诊，定期对出院患者进行随访，提醒患者维护时间，患者依从性提高对减少PICC置管后的并发症至关重要［9］。患者对PICC导管维护的依从性提高后PICC导管能够按照临床护理路径规定的时间按时维护，导管堵塞、静脉炎、血栓、感染等并发症就会显著降低，PICC导管留置成功率就相应的显著提高。

3.3 临床护理路径对PICC导管留置时间的影响

导管留置时间长短受导管功能、治疗计划、并发症等多方面因素的影响，其中主要影响因素是PICC置管后是否有并发症发生。并发症发生早如果不及时处理就可能严重影响PICC留置时间，相反，只要采取积极的预防措施就能减少并发症的发生，留置时间相应延长［10］。为保证CNP质量，对参与的医护人员进行培训考核是必要的，此外还应按照CNP严格无菌操作，妥善固定，及时冲管和换药，避免置管侧肢体受压，预防静脉炎、导管脱出、导管堵塞及血栓形成等并发症的发生［11］。本研究证明PICC的CNP可达到延长患者PICC的留置时间。

3.4 实施临床护理路径对患者满意度的影响

作为肺癌化疗患者既希望高医疗技术的治疗，又希望被重视和关心。CNP的一个重要作用就是通过提高留置成功率、减少PICC并发症来达到减少住院费用和缩短住院日的作用。并发症减少后患者能够顺利完成化疗，痛苦减轻，心理需求得到满足，对医院的整体服务满意度提高。

总之，对PICC置管实施CNP，患者的PICC并发症减少，留置成功率提高，对医院服务的整体满意度提高。

［1］Rifkin K.Breakage of a PICC Line［J］.Aorn J，2011，93 （3）：418.

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