呼吸机相关性肺炎预防控制新进展

陶亮 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经外科，湖北 荆州 434020）

2003年美国疾控中心将呼吸机相关性肺炎 （VAP）定义为：正在接受或48h以内接受过气管插管和通气的患者发生的肺炎；或气管插管后，没有最短时间来确立肺炎是呼吸机相关的。而临床目前常使用定义为：气管插管48～72h后发生的肺炎。Cook［1］等报道，VAP发生率达9%～68%，病死率高达20%～71%；国内相关报道，VAP发生率为44.58%，病死率24.32%。VAP的发生导致大量使用抗生素，每例VAP患者将增加4万美元医疗费用，以致VAP形成了三高 “高发生率、高病死率、高费用”。VAP的发生引起医务人员的广泛重视，临床上又该如何预防VAP的发生。

1 一般措施

1.1 教育

VAP的发生，不再是一个单方面的原因，存在各个系统如医务工作人员对院感知识的认识不足、呼吸机使用安全管理不到位、院内感染监控缺陷以及科内辅助人员培训不到位等。每个小细节出错，都可导致一系统的问题发生，VAP的控制应做到全员教育，科内人员人人知院感，人人控院感。

1.2 感染的预防与控制

感染发生必须经过三个基本条件 “易感人群、传播途径、传染源”。ICU病种和病人来源是一个不变量值，但控制感染可从切断传播途径、控制传染源着手。将所有与患者接触的物品和人视为VAP的传染源，每个物品做好清洁消毒，控制传染源；对传播途径，严格遵守隔离制度。除以上外，标准预防是预防患者和医护人员传染的主要策略。

1.3 环境要求

2011HPSC＋爱尔兰成人呼吸机相关性肺炎预防指南对ICU的环境提出要求，单人房间中新建或翻新的重症监护领域最小面积应该有26m2（不含卫生间的卫生设施），开放式的重症监护区的每1～3个床应该至少有一个临床洗手池，所有的单人间都应该有一个临床洗手池接近出口处，每张重症护理床位应备酒精搓手液。

1.4 人员配备及要求

《中国重症加强治疗病房 （ICU）建设与管理指南》中规定，ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8～1：1以上，ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3：1以上［2］。欧美等发达国家ICU专科医师资格要求，需取得8年医学院系统理论知识培训和实习，取得博士学位，经2年以上轮转取得内或外科医师资格，在教学医院ICU经过2～3年住院医师培训并通过重症医学专科考试合格后才能成为ICU医师。而对护士的培训要求，大学取得本科以上学历后，从事内外科护理工作3年以上，并经过ICU系统培训，通过ICU护士资格认证后才能应聘上岗。而由于我国国情，重症医学的发展迅速，导致可供选择ICU合格医护人员严重不足，大量护理学院的毕业生直接进入ICU工作。合理的人力资源配备，是提高医疗有效性和安全性的关键。

1.5 气管插管方式

在病情允许的情况下，不插管是避免VAP发生的有效方法，若需机械通气，尽可能使用无创通气。如COPD的急性加重期、急性肺损伤合并低氧性呼吸衰竭等疾病可首先无创机械通气［3］。对无法避免气管插管的患者，尽可能的进行经口气管插管；而经鼻气管插管，可导致鼻道阻塞易发生鼻窦炎，鼻窦上方分泌物误吸后，会增加VAP的发生。在任何时候应避免不必要的气管插管和再插管，均会增加VAP的发生。对机械通气患者随时做好拔管计划包括拔管评估准备，每日应适当的中断镇静。

1.6 药物策略

有研究报道，胃液pH和胃内细菌有着直接的关系，而一些有凝血功能障碍的患者在接受机械通气时易发生应激性胃溃疡。在《2011HPSC＋爱尔兰成人呼吸机相关性肺炎预防指南》提出机械通气患者应使用预防应激性溃疡药物，不建议对于预防VAP益生菌的使用。而2008加拿大医学微生物与感染病协会 （AMMI）指南建议，不推荐对具有高度应激性溃疡出血危险的患者应用硫糖铝来减低VAP的危险。所以对于存在有应激性胃肠出血的高危因素时，可考虑使用预防用药质子泵抑制剂［4］。

2 预防措施

2.1 气囊压力

气管插管气囊不仅保证了肺的密闭通气，同时可以避免气囊上分泌物入肺而导致感染。在临床医疗护理过程中，气囊压力大导致气管黏膜损伤；若气囊压力过小，导致患者肺通气不足，同时也会误吸，致VAP发生。Somri M等［5］认为气管插管气囊压力与气管粘膜的缺血性损伤成正比。Rello等研究，认为气囊压力＜20cmH2O，VAP的发生率显著性增高，同时也是VAP发生的独立危险因素。Diaz E，Hess DR［6－7］等推荐气囊压力应维持在25～30cmH2O之间，即可保证气道的密闭性，同时也可有效的预防VAP的发生。管理气囊充气压力应调整到没有空气泄漏并能保证正常吸气压力，以至气管套囊压力应保持至少20cmH2O。

2.2 声门下吸引

当人工气道建立后，口咽部与下呼吸道的保护屏障受损，同时由于机械通气的患者大多留置鼻胃管行肠内营养，使食管下端括约肌功能和吞咽反射减弱，使口咽部分泌物沿气管插管滑行至气囊上方，一旦给予病人翻身、气囊压力下降及气囊移位会导致分泌物误吸至下呼吸道；Valles［8］等报道，引起VAP发生的85.7%病原菌是先前在声门下分泌物培养分离出来的，这也成为VAP病原菌的重要来源，对于机械通气48h以上的病人考虑声门下吸引。

2.3 床头抬高

Collard［9］等通过循证医学研究证明行机械通气患者采取半卧位是预防VAP的有效方法。各类文献报道，平卧位和仰卧位是导致胃内容物反流后误吸入气道的高危因素。在2003年美国疾病预防控制中心 （CDC）推荐对病情允许的机械通气患者采取半卧位 （抬高床头30～45°）［10］；以及对喂养的前瞻性研究发现，床头抬高＞30°，患者误吸率为24.3%，低于床头抬高＜30°的患者误吸率34.7%。同时在2009年ASPEN推荐：肠内营养患者床头抬高至少30°，最好达45°，为预防误吸和反流，进而降低VAP的发生率，除非有禁忌证。

3 结语

由于目前大多数学者对预防VAP的方法仅从单方面去研究，如床头抬高、声门下吸引、气囊压力的管理、使用热湿交换器及呼吸机回路管道的更换等单方面研究。而在临床不是只做好单方面的工作就能预防VAP的发生，对医生护士应全面管理，如监护室环境的管理、人员培训、人力资源问题、院感管理等问题。此外，应重视监护室内所有相关从业人员的培训和教育，及对临床实践指南的落实监督。

［1］Cook D.Ventilator associated pneumonia：perspectives on the burden of illness［J］.Intensive Care Med，2000，26 （1）：31－37.

［2］刘大为 .实用重症医学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2010：13.

［3］Bontem MJ，Kollef MH，Hall JB.Risk factors for ventilatorassociated pneumonia；from epidemiology to patient management［J］.Clin lnfect Dis，2004，38 （8）：1141－1149.

［4］梁志科，刘朝晖 .呼吸机相关性肺炎预防研究进展 ［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（1）：148－149.

［5］刘俊杰，赵俊 .现代麻醉学 ［M］.2版 .北京：人民卫生出版社，1997：60.

［6］Diaz E，Rodriguez A，Rello J.Ventilator－associated Pneumonia：issues related to the artificial airway ［J］.Respir Care，2005，50：900－906.

［7］Hess DR.Tracheostomy tubes and related appliances［J］.Respir Care，2005，50：497－510.

［8］Valles J， Artigas A，Rello J，et al.Continuous Aspiration of subglottic Secretions in Preventing Ventilator－associated Pneumonia ［J］.Ann Intern Med，1995，122 （3）：179－186.

［9］Collard HR，Raint S，Matthay MA.Prevention incidence of ventilator－associared pneumonia in the neurologic intensive care unit［J］.J Neurosci Nurs，2008，40：198－291.

［10］Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee，Centers for Disease Control and Prevention （US）.Guidelines for preventing healthcare－associated pneumonia，2003recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee ［J］.Respir Care，2004，49 （8）：926－939.