刘文峰教授对糖尿病肾病中医病机之探析

(天津中医药大学第二附属医院 内分泌科，天津 300150)

·经验传承·

刘文峰教授对糖尿病肾病中医病机之探析

扈丽萍

(天津中医药大学第二附属医院 内分泌科，天津 300150)

刘文峰教授认为，糖尿病肾病是糖尿病久病之变，其病机可谓是正虚为本，邪实为标，虚实相兼，寒热错杂。虚以脾肾气虚为要，肾气亏虚为本，实则为瘀血、痰浊、痰瘀交阻、邪热浊毒。其机制为因虚致实，又因实致虚，虚实相因，相兼为患，损伤肾脏，使其气化、固摄功能失常，终至肾关开阖失常。其病机演变虽言错综复杂，但寻其规、抓其要，可用“虚、瘀、痰(湿)、热”4个字予以概括。

糖尿病肾病；中医病机；脾肾亏虚；刘文峰

刘文峰，主任医师，硕士研究生导师，第四批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院特殊津贴专家。从事中医临床、教学、科研工作47年，治学严谨，临床经验丰富，曾参与著书2部,发表学术论文20余篇。刘老擅长治疗各种内科疑难杂病。尤其对于糖尿病及其并发症的发病及治疗有独特见解，疗效显著。笔者试将刘文峰教授对糖尿病肾病中医病机的学术思想介绍如下。

糖尿病肾病(DN)在古文献中无相应病名，根据其临床表现，当隶属“水肿”“尿浊”“关格”等范畴[1]。《圣济总录》：“消渴病多转变，……此病久不愈，能为水肿”，《诸病源候论》：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而全身肿满”，《证治要诀》：“三消久则小便不臭，反作甜气，在尿中滚涌，更有浮尿，面如猪脂，此精不禁，真元竭也”。以上描述很似糖尿病肾病的水肿、蛋白尿。对糖尿病肾病病因病机的认识，目前医家观点众说纷纭。刘老认为其病位在肾，是糖尿病久病致虚、久病致瘀、久病生痰、久病入络、久病及肾的结果。正虚邪实，虚实相兼，交互为患，损伤肾络，耗伤肾气，肾之气化、固摄功能失常，终使肾关开阖失度而致糖尿病肾病的发生。

1 脾肾亏虚，肾虚为本

1.1 脾肾亏虚是导致糖尿病肾病发生的重要环节 脾为运化水谷之总司，肾为藏精泄浊之总汇。糖尿病日久，脾虚日甚，脾不散精，水谷精微不断从尿中排出，其结果一是肾失后天之培育和充养，肾精乏源；二是脾气不升，过多的精微物质随津液直速达肾，增加肾主水、藏精功能的负担，日久耗伤肾气，此即脾病及肾之理。显然，随着持续的脾不散精和肾受损程度的加重，最终致使肾失固摄，精微下泄，出现尿糖、蛋白尿。因此，糖尿病肾病的发生发展，总以脾虚脾不散精为始动环节，而肾病则为脾病、糖尿病久病之变。在糖尿病肾病演变过程中，虽有五脏柔弱，伤阴耗气、阴损及阳的基本发展趋势，但脾肾亏虚是导致糖尿病肾病发生的重要环节。

1.2 肾虚是糖尿病肾病的基本病机

1.2.1 糖尿病肾病多有禀赋不足肾气亏虚的内在因素 《灵枢·决气》说:“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。糖尿病肾病存在与生俱来的先天肾精不足，是易患糖尿病肾病的内在因素，这也与现代医学所说的遗传易感因素相吻合。流行病学调查显示，糖尿病肾病具有家族聚集性，有研究[2]表明在糖尿病患者中，伴肾病的父母，其子女发生糖尿病肾病的概率更高。现已发现，糖尿病肾病为多基因参与的遗传性疾病，如肾素—血管紧张素系统基因、醛糖还原酶基因、一氧化氮合酶基因、载脂蛋白基因、葡萄糖转运基因等，研究[3]证实，这些基因与糖尿病肾病的发生发展有密切关系。

1.2.2 糖尿病久病及肾,肾气亏虚 肾藏精，精化气，寓有元阴、元阳。肾所藏之精气，除保障本脏主水、主骨、纳气、生长生殖等功能外，尚能为其他各脏提供阴精和能量，激发各脏的生理功能，如同“精气之库”随时保障各脏不时之需，为人体各脏阴阳之本，《类经附翼·求证录》说：“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。因此，若肾气亏虚，必会导致其他各脏阴阳失调。而其他各脏亏虚，日久也必然耗伤肾气。糖尿病迁延不愈，五脏柔弱，伤精耗气，日久必累及于肾，致肾气亏虚。此即“久病及肾”“五脏之伤，穷必及肾”之理。

1.2.3 糖尿病及肾,已演变成独立疾病 在糖尿病肾病演变过程中，脾肾亏虚虽为正虚的关键环节，然而毕竟是由糖尿病久病致肾脏病变，已发展成为一独立疾病，且糖尿病肾病由轻到重各期各阶段的临床表现，主要由肾主水、藏精功能的进行性下降所致，蛋白尿又是其唯一临床诊断依据，故糖尿病肾病的发生发展，虽与脾肾虚损直接相关，但总以肾之先天禀赋不足，复因长期失之于后天滋养及长期主水藏精功能负荷加重，肾气亏耗，不能藏精泄浊而致。正如《圣济总录》所云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利能为水肿”。

1.2.4 特征性蛋白尿是由肾虚开阖失度而致 人体物质代谢的过程,就是留精泄浊的过程。通过五脏六腑的功能，将饮食物转化的各种营养物质留于体内，供机体的生理需要，同时又把多余津液及其代谢产物及时排出体外，避免蓄积为毒为害。而在留精泄浊过程中，尤以肾关的开阖最为重要。肾主水、藏精、司二阴。肾为胃之关，职司开阖。其含义是肾为脾的散精、津液的代谢把关，为后天的水液和水谷精微把关。即肾关开阖具有固精藏精、泄浊升清作用，正如《素问·上古天真论》所言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾关开阖，是肾对津液代谢留精泄浊阴阳协调自动调节的功能体现，绝非是机械的水液闸门开关。其过程是：气化则开，固摄则阖；开则泄浊，阖则固精，开中有阖、阖中有开。肾关这种有机协调、有序不停的开阖，体现了肾对津液代谢的自动调节功能，谓之开阖有度。肾关开阖是肾实现主水、藏精功能必需的重要环节。糖尿病肾病蛋白尿的产生，是肾气亏虚，痰瘀交阻，正虚邪实交互为患，损伤肾络，肾的气化、固摄功能失常，最终导致肾关开阖失度而成。

2 瘀血、痰浊、痰瘀交阻，日久蕴结化热成毒，痰瘀浊毒损伤肾络

2.1 肾络瘀阻，贯穿始终 临床所见，糖尿病肾病患者几乎100%的存在着瘀血的病理状态[4]。瘀血与消渴关系密切,《血证论》：“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣”。瘀血致水肿，古人亦有论述，《素问·调经论》：“瘀血不去，其水乃成。”显然，古代医家已深刻认识到瘀血是造成消渴及并发水肿的重要因素。现代医学研究[5]证实，瘀血贯穿糖尿病的始终，是糖尿病肾病的病理基础。因此，瘀血与糖尿病肾病关系密切，瘀阻肾络是形成糖尿病肾病的重要病因病机，并贯穿糖尿病肾病全过程。

2.1.1 瘀血成因 阴虚血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀、气滞血瘀在糖尿病肾病病程迁延过程中，始终存在阴阳失调、气血津精不足、脏腑功能紊乱的状态，成为多途径多因素形成瘀血的基础。早期阴虚血瘀：津液流失，阴虚燥热，阴亏津不载血，血行不利而瘀，燥热煎炼津血成瘀；中期气虚血瘀：脾肾气虚，血行无力而瘀；后期阳虚血瘀：脾肾阳虚或心肾阳虚，阳虚则寒，寒凝而血瘀；气滞血瘀贯穿始终：源于痰湿浊毒阻遏气机，或情志失调肝失疏泄，气机不畅，气滞而血瘀。

2.1.2 肾络瘀阻 叶天士指出:“大凡经主气，络主血，久病血瘀”“初为气结在经，久则血伤在络”“经年宿病，病必在络”，《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出从别络分出的更细小的络脉为孙络，人体通过络脉之间的相互吻合，将气血渗灌到各部位及各组织中，起到营养作用。叶氏的“久病入络”“久病必瘀”论，明确指出病邪由经入络、由气入血、由功能性病变发展到器质病变的慢性过程。而这恰与消渴病日久不愈发展为糖尿病肾病的久病入络、肾络瘀阻的病机相吻合。营养肾脏的“孙络”，就相当于负责肾小球供血的毛细血管，瘀血伤及肾络，失于气血的温煦濡养，肾气亏耗，气化、固摄功能失常，肾关开阖失度，多尿或少尿，代谢废物堆积血中，水谷精微物质漏出，形成蛋白尿。

现代医学认为，糖尿病肾病患者多存在血脂、血液流变学、纤溶及血管内皮系统异常，血糖升高使血液黏稠度升高，后者降低红细胞变形能力，肾小球局部有明显的微循环及凝血机制的障碍，肾小动脉和肾小球硬化，从而使基底膜物质合成增多而分解减少，基底膜弥漫增厚和系膜基质增多[6]。临床实验研究[7]显示，活血化瘀能提高临床疗效，减轻肾脏病理损害，改善肾脏血流动力学及高凝状态有利于糖尿病肾病的恢复。显然，瘀血阻滞肾络、损伤肾络、毒害肾体，是糖尿病肾病肾小球毛细血管发生病理变化的始动和加重因素。

2.2 痰瘀交阻，毒损肾络是糖尿病肾病的病理基础 据《辞源》“物之能害人者皆曰毒”对毒的解释，可以理解一切对人体有严重损害，使人痛苦的致病因素均可归为“毒”的范畴。因而由脏腑功能紊乱、阴阳失调所形成的病理产物，如痰浊、水湿、瘀血等日久不化，郁而成为损害人体的致病因素，可谓之浊毒。从现代医学角度看，这种内生浊毒，主要是体内各种超量的代谢成分及未被排谢的代谢产物，如血糖、血脂、血尿酸、血肌酐、尿素氮等。在糖尿病发展到糖尿病肾病过程中，就存在损害人体的内生浊毒，如糖毒、脂毒、尿毒、瘀毒、痰毒、湿毒、热毒等。而痰瘀交阻，阻遏气机，壅塞经脉，毒损肾络，是糖尿病肾病发生发展的重要原因及病理基础。

3 结语

糖尿病肾病，是继发于糖尿病的慢性微血管病变，是由肾之先天不足，复因饮食、情志、劳倦、外感等诸因素，致五脏柔弱、脏腑功能紊乱、气血阴阳虚衰，并与由正虚所形成的病理产物瘀血、痰浊、水湿、郁热等邪毒相互作用于肾络、肾体，最终形成糖尿病肾病。其病机发展比较复杂，刘教授认为，糖尿病肾病是糖尿病久病之变，其病机可谓是正虚为本，邪实为标，虚实相兼，寒热错杂。虚以脾肾气虚为要，肾气亏虚为本，实则为瘀血、痰浊、痰瘀交阻、邪热浊毒。糖尿病肾病是因虚致实，又因实致虚，虚实相因，相兼为患，损伤肾脏，使其气化、固摄功能失常，终至肾关开阖失常。其病机演变虽言错综复杂，但寻其规，抓其要，可用“虚、瘀、痰(湿)、热”4个字予以概括。目前现代医学对于糖尿病肾病的治疗存在很大的局限性，一直是比较棘手的难题。而传统中医药在降低蛋白尿、保护肾功能以及延缓糖尿病肾病进展方面具有很大的优势，并且形成了独特的理论和临床体系[8]。刘老对其病机的认识系统全面，为临床治疗糖尿病肾病提供了颇为清晰的理论依据。

[1]陈烨,王旭.中医药治疗糖尿病肾病研究[J].吉林中医药,2011,31(1):17-18.

[2]孙家忠,徐焱成,朱宜莲.遗传因素与糖尿病肾病[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(4):372-375.

[3]靳瑞丽,李英.糖尿病肾病易感基因的研究现状[J].国外医学(遗传学分册),2003,26(3):1.

[4]刘玉宁,陈以平.糖尿病肾病肾小球硬化症的中医病机探讨[J].新中医,2003,35(7):8-9.

[5]陈冰.消渴病肾病病因病机分析[J].实用中医内科杂志,2011,25(6):83-84.

[6]戴军有,赵颖超,毕力夫,等.基于生物学指标的糖尿病肾病血瘀证研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(8):692-695.

[7]于敏,史耀勋,田谧,等.黄葵胶囊治疗糖尿病肾病机制探讨[J].吉林中医药,2012,32(8):829-831.

[8]刘姝.论糖尿病肾病的病因和病机发展[J].中医研究,2013,26(9):3-5.

ExploretheChinesemedicinepathogenesisofdiabeticnephropathyfromProfessorLIUWenfeng

HU Liping

(Department of Endocrinology,The Second Affiliated Hospital to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China)

Professor LIU Wenfeng hold that a long illness Diabetes has become the diabetic nephropathy.The pathogenesis is caused by the virtual reality,and the real cause false,because the virtual and real suffering.Virtual mainly spleen qi deficiency,kidney deficiency is simply.The real evil is blood stasis,phlegm,phlegm retention,heat toxin.The incidence in the spleen and kidney deficiency,phlegm retention,kidney injury network,bad news hurts kidney,gasification,causes the kidney controlling arrhythmia induced renal clearance,end opening and closing loss degree.In general,“deficiency,blood stasis,phlegm (wet),heat” is the basic pathogenesis of diabetic nephropathy.

diabetic nephropathy;pathogenesis;deficiency of the spleen and kidney;LIU Wenfeng

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.027

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目；第四批全国老中医药专家学术经验继承工作项目。

扈丽萍(1981-)，女，硕士研究生，主治医师。研究方向：中西医结合治疗内分泌代谢疾病。

R255.4

：A

：2095-6258(2014)05-0831-03

2014-05-05)