临床教学评价方法的研究进展

章芳芳，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

随着实证科学概念的不断推进,在医学教育领域已有使用客观证据取代个人主观经验的趋势。评价教学是否确有效益,必须讲求证据。因此,具有高信效度、客观全面的评价方法在医学教育研究中就显得尤为重要。目前护理临床教学领域对于教学效果的评价大多只局限于理论和操作考核，方法单一，也尚未形成完整连贯的评价系统。本文就国内外文献报道的医学教育主要评价方法进行综述，为建立护理临床教学评价体系提供依据。

1 评价的概述

1.1 评价的定义 评价是指通过观察、表现与专题评定或纸笔测验从而获得学生的学习信息，并对学生的学习进展予以价值判断。评价具有导向与激励、反馈与交流、检查与监控、鉴定与选拔的作用[1]。

1.2 评价的类型

1.2.1 按评价功能分类 按评价的功能[1]可分为形成性评价(formative evaluation)和总结性评价(summative evaluation)。形成性评价是评价学生在教学前和教学过程中知道了什么、能做什么，持续性的形成性评价能帮助确定学生当前拥有的关于某个主题的知识和信念。总结性评价是在教学之后实施，用来确定学生是否掌握了某一课程的内容，应该给学生怎样的最终成绩，哪些学生可以进入下一阶段的学习。

1.2.2 按评价形式分类 按评价的形式[2]可分为纸笔测验和表现性评价(performance evaluation)。纸笔测验是指书面形式的测验，主要侧重于评定学生科学知识方面学习成就高低或在认知能力方面发展强弱的一种评价方式。表现性评价是请具有相当评价专业素养的教师，编拟与学习情境颇类似的模拟测验，然后让学生表现所知所能的学习结果。

1.3 评价方法的选择 好的评价方法应该具备RSVP特性，即信度(reliability)、标准化(standardization)、效度(validity)和实用性(practicality)[1]。每种评价方法都有其长处与短处，应依据评估内容做针对性的选择[3]，并将不同方法加以排列组合来评估不同的能力指标,同时考虑其信度、效度、对于未来学习与工作的帮助、参与者的接受程度以及成本等因素[4]。

2 临床教学评价方法

2.1 纸笔测验 多重选择题(multiple choice questions,MCQs)是最常见的纸笔测验形式，其最大的优点是客观公平,可使用计算机批改，基于这一特点也常被用于总结性评价，例如资格、执照考试等。其他形式的纸笔测验，包括简答题(short answer)或结构式申论题(structured essays)等,不仅可测试内容知识，同时可测试知识的整合以及问题解决技巧等，但这些题目的可信度低、成本高、给分主观、无法公平,故不适用于大型的资格考试，但可用于形成性评价[5]。虽然纸笔测验能测量认知领域的学习结果，但在技能、态度领域则有其先天限制[2]。

2.2 表现性评价 表现性评价具有强调实际生活的表现、着重较高层次思考与解决问题技巧、允许评价时间弹性化、促进学生自我决定与负责、兼顾评价的结果与过程等特质[2]，弥补了传统纸笔测验存在的局限与不足。其形式多元，在医学教育评价中常用的有迷你临床演练(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)、操作技能直接观察(direct observation of procedural skills，DOPS)、个案为基础的讨论(case based discussion,CbD)、多源反馈评价(multi-source feedback，MSF)、客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)等。

2.2.1 基于工作场所的评估模式(workplace based assessment,WPBA) WPBA是一种以工作场所为基础，评价住院医师实际执业能力的评估模式[6]，由多种评价方法组成。

2.2.1.1 Mini-CEX Mini-CEX由美国内科医学会(American Board of Internal Medicine,ABIM)Norcini等人设计[7]，主要用于对住院医师的临床技巧评估。评估时间由住院医师和临床教师两人预先约定，评估时在门诊、急诊或住院病房指定1例患者，教师观察住院医师对患者的诊疗工作，评估医疗面谈、人文关怀、咨询技巧、理学检查、临床判断、组织技巧与效能，根据评定量表进行打分，并对其表现及时做出反馈和指导[8]。这种评估法的特点是能有效评估临床技能并能立即给予反馈[9，10]。

2.2.1.2 DOPS DOPS由英国皇家内科医师协会(Royal College of Physicians，RCP)设计，主要用于评估住院医师的临床操作技能。DOPS由住院医师自己选择评估时间、内容及考官。评估时，临床教师直接观察住院医师在患者身上执行1～2种临床技术操作，在评定量表上打分并给予即时反馈[7]。

2.2.1.3 CbD CbD由英国国家医疗保健系统下属的医疗评估和培训所设计，主要评估住院医师的临床推理与决策能力。个案为住院医师照顾过的实际病例，考官由有经验并受过专门训练的临床教师担任。每次评估由住院医师自己挑选病例个案，并事先将病例资料送交考官，使考官熟悉个案情况。评估时，考官首先结合病例与住院医师作结构式的讨论，内容涉及诊断、治疗、医学伦理及法律等领域，然后考官根据讨论结果在评定量表上打分，并立即给予反馈[8]。

2.2.1.4 MSF MSF又称360°反馈评价(360-degree feedback assessment)，主要是让和住院医师常常接触但背景不同的人从多角度评估其表现,内容涵盖临床照顾、医疗专业、教学与训练、医患关系、团队协作等被英国总医学会(general medical council,GMC)认定为优秀医疗实践(good medical practice)[11]的各个领域。评估者由住院医师自己提名，包括临床教师、护理及其他医疗相关人员等，同时也要求住院医师依据表格进行自我评估。MSF评估是比较综合的，可以获得住院医师更丰富而深入的信息，除了知识与技能外，还可了解其工作习性、团队精神、人际关系等[12]。MSF的缺点主要体现在同行评估的保密性和自我评估的偏差性[13]。

2.2.2 基于模拟操作的评估模式 模拟操作在医学上的应用导因于医学生面对患者理学检查或沟通技巧方面的不足可能导致的医疗质量问题。一个好的模拟操作通常包括以下特质：培养操作中关键步骤的能力,高度拟实境性,对于可能情境的涵盖性,以及在操作中提供适当的回馈[14]。在医学模拟教育评估中常用的方法有以下几种。

2.2.2.1 OSCE OSCE是由英国Dundee大学的Ross等[15]于1975年提出的，是一种集测试、评估和反馈于一体的临床培训方法，也是一种客观、有序、有组织的考核框架。不同医学院或考试机构可以根据自己的教学大纲和测试需求培训健康人作为标准化患者(SP)[16]，并设计模拟临床场景，让考生通过一系列事先设计的考站来考察询问病史、体格检查、与患者交流、信息收集、假设建立、数据解释及职业态度等。由观察者或SP对考生进行评价,并即时对考生作出反馈,达到通过考试提高的目的[17]。OSCE因使用评定量表和多站评估使评分的客观性大大增强，适合用于课程后的总结性评价。效度上OSCE高于笔纸测验,但与WPBA相比又略逊一筹，信度上低于纸笔测验但高于WPBA(因为患者与模具计算机为标准化情境)[18]；缺点是成本很高且耗时，实施一次正规 OSCE 所耗费的人力及财力相当可观，并非是可以经常采用的方法[19]。

2.2.2.2 基于标准化患者的练习和考查(standardized patient experiences/exam，SPE/Xs) SPE/Xs既可用于医学生平时的练习、评估及反馈,也可用于医学生临床技能的考查,解决医师缺乏、患者缺乏及无法系统评估及反馈的问题[20]。SPE/Xs的缺点在于SP毕竟不是真实患者，不具有明确的阳性体征,在对医学生临床诊疗能力的考查上存在一定的局限。

2.2.2.3 基于仿真器的练习和考查 目前仿真器最普及的应用是模拟假人，如欧美医学院或教学中心广泛使用的SIMMAN,可训练学生作循环呼吸的理学评估基本临床技巧(气管插管,中心或周围静脉导管置入),以及训练医疗人员(急诊,加护病房或手术室)面对紧急状况的团队合作等[21，22]。在成本效益评估方面,过去文献研究显示[23],仿真假人在训练团队合作方面具有很高的效益,但对于临床理学检查及技巧训练而言则投资报酬率低。因此,这种模拟假人目前仅应用于OSCE及毕业后专科医师培养或继续教育训练(CME)等方面[24，25]。

3 结 语

未来的医学教育评价应导向多时段、多工具、多教师的多元化评价，评价本身的概念包含了不同的时机(课前、课中与课后)、不同的目的(形成性评价和总结性评价)、不同的形式(纸笔测验和表现性评价)[5]。可靠的评价应该同教学紧密相连，既反映教学目标也指导教学策略，近来医学教育的目标已有微妙的转变,由过去“我们想要产生什么样的医师”转变为“我们给予患者什么样的服务”，这就是一种以顾客为中心的客制化概念。所以在教学中，如果牵涉实际患者、SP，甚至是一些小组或病房学习过程中的同行,都应注意他们的评估意见(同行是属于组织理论中的“内部顾客”概念)。因此未来的教学评价不能只从师长或单方知识的观点来看学生表现,还需注意病患关切的照护质量，以及同行的评价，即360°全方位评价。

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