乳腺癌影像学检查方法的应用探讨

党 军，王玲玲，齐 瑜，罗 静，白雪琪，王玉娇，方亚玲，陆 垚，胡 颖，陈培培，李婷婷，张媛媛，殷智云

乳腺癌是导致世界上妇女死亡最常见的恶性肿瘤之一［1］。近年来随着社会的进步、经济的发展和生态环境的变化，我国乳腺癌发病率呈上升趋势，据2010年中国肿瘤登记年报［2］显示2007年我国乳腺癌发病率为43.19%，位居女性恶性肿瘤第一位，严重危害了妇女健康。乳腺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，对提高患者的生存率和生活质量，降低死亡率起着决定性的作用。而影像学检查在乳腺癌的诊断中占主要地位，是乳腺癌最佳的检测手段。本文将对几种常见的影像学检查及其联合应用的进展探讨如下。

1 X 线钼靶摄影

X 线钼靶摄影主要利用X 线对不同组织密度的吸收与衰减来成像的，具有检查操作方式简便、价格低廉等优点，它主要通过对成像X 线片上的肿块影及钙化点等主要特征来对病灶进行诊断，是传统最常用的乳腺检查方法，并且是检测和普查乳腺癌的首选影像学检查手段。随着现代数字化X 线成像技术(Digital Radiography，DR)的应用，其对乳腺皮肤、皮下组织、乳腺内部管道结构以及肿块的大小、部位、边缘和内部的细微钙化的显示更为清晰，尤其在显示钙化方面明显优于MRI。其中微细钙化是除肿块外X 线诊断乳腺癌的另一重要征象，有时甚至是惟一征象［3］。然而钼靶密度分辨率低，对显示图像上不能清晰对比出的病灶较难检出，特别是临床不能触及肿块时更容易漏诊。其次它对致密型乳腺及小乳房的病变检出敏感度较差，对囊实性肿块检出率较低。近年来，Sklair-Levy 等［4］采用一种新型红外线成像技术获得了乳腺超分辨率3D 血管图像，结果显示乳腺浸润性癌的血管密度评分高于正常乳腺组织，且相当一部分的患者血管图像中所显示出的异常增多血管是用肉眼无法识别的。因此，我们认为这种快速、非侵入性的成像方式有望检出早期乳腺癌。

2 超声

超声检查技术始于20世纪50年代，其因快捷、安全、灵便等特点广泛被患者接受，目前已成为我国乳腺疾病检查的重要手段。然而目前大多数专家对乳腺超声用于大规模的人群普查还持否定的意见［5］，大致可有以下几个原因:(1)无法做到乳腺的全部显像，容易出现漏诊误诊;(2)对小于1 cm 的病灶诊断特异性较差;(3)如今的超声仪器水平对检出乳腺微小钙化灶的灵敏度不高;(4)超声要求在乳腺显像的同时作出结果判断，此时准确性受检查者的影响较大。不过乳腺超声检查在鉴别囊性和实质性乳房肿块方面具有明显的优势，因此可认为其不失为常规乳腺普查的一种补充检查措施。

2.1 二维及多普勒超声 二维高频超声可提高浅表组织结构的分辨率，对于乳腺中较小的病灶较易检出，尤其对1 cm左右大小的乳腺肿块更为准确。在二维高频超声声像图上乳腺癌的回声绝大部分较低，与周围正常腺体组织易形成明显反差，对乳腺癌的检出率高于X 线钼靶摄影。然而二维高频超声一般只能显示肿块轮廓，即发现率较高，但对于边缘的细微结构其分辨率较差，因此在判断肿块性质上存在局限性。彩色多普勒血流显像能显示病灶异常血流信号，易于检出肿瘤新生血管，有利于肿瘤良恶性的诊断鉴别。仝春芳［6］等对120 例良、恶性乳腺疾病患者进行彩色多普勒超声检查并将患者的超声检查结果与临床病理结果进行比较分析发现，乳腺疾病患者的肿块内动脉血流频谱形态一定程度上与疾病的良、恶性有相关性，有较好的临床价值。

2.2 乳腺超声弹性成像的应用 超声弹性成像诊断乳腺肿瘤自1991年被Ophir 等［7］提出来后就一直倍受关注，它不仅能够发现肿块，而且可以检测肿块组织弹性，并可依据弹性大小进行评分，实时确定肿块病变的良、恶性质。超声弹性成像是一种体外测定组织机械特性的超声检查方法，其基本原理是对组织施加一个内部(包括自身的)或外部的动态或者静态/准静态的激励，在弹性力学、生物力学等物理规律作用下，组织将产生一个响应，结合超声成像、数字信号处理技术，可以估计出组织内部的相应情况，从而间接或直接反映组织内部的弹性模量等力学属性的差异，计算出感兴趣部位组织的形变程度，借图像色彩反映组织的硬度［8］。李莉［9］等对年龄范围30～68 岁的50 例乳腺占位患者(56 处病灶)的随访研究发现，弹性成像检查在一定程度上提高了乳腺疾病的良恶性诊断，另外，赵艳玲［10］对51 例乳腺小实性病灶患者的研究中亦发现，超声弹性成像对乳腺小实性病灶有着较高的诊断价值，其可以观察到患者的乳腺内小病灶，应用价值较高。

2.3 超声下组织活检 超声下组织活检可直接获取病变活体组织，是早期明确乳腺肿瘤性质的有效方法之一［11］。它可以确认出X 线片未发现或临床不能触及的病灶，目前已经在临床上得到了广泛应用。有研究显示，超声引导下乳腺可疑区域穿刺活检与开放活检术后病理的符合率达95%以上，发现的早期乳腺癌占44.2%，明显高于临床发现的早期乳腺癌。薛秀伟［12］等对30 例乳腺癌患者的肿大内乳淋巴结在超声引导下行经皮穿刺活检的研究中得出结论，即超声引导经皮穿刺乳腺癌肿大淋巴结组织活检是一种简便、安全有效的方法，能为临床诊断和治疗提供依据。

3 CT

作为先进医学检查技术的CT，它具有许多优点，如对密度的分辨率高、能够鉴别肿块的囊实性，不会受组织重叠的影响，能够准确定位肿块的位置，可发现甚至直径2 mm 的病灶，亦可以清楚显示乳腺癌有无侵犯乳晕、皮肤及前胸壁，判断腋窝淋巴结有无肿大，对乳腺周边肺和纵膈的转移情况可以较直观显示，且对乳腺癌的术前分期和治疗计划的制定起着重要的作用。但CT 检查显示微小钙化的能力有限，而且它的检查费用相对较高，对人体有辐射，以及应用对比剂有一定的副作用等，故常作辅助检查手段。

4 MRI

作为一种新的乳腺疾病检查手段，磁共振近几年的应用价值得到人们的关注，特别是乳腺专用线圈、磁共振对比剂及快速成像序列的开发、应用，使乳腺MR 图像质量及诊断水平有了很大提高。磁共振是在固体微观量子理论和无线电微波电子学技术发展的基础上被发现的，由于其可以实现多平面、多参数成像检查的目标，因此对乳腺癌检查的敏感度较高，可以达到97.4%甚至100%，对于少数临床、钼靶、超声都不能观察到的病灶，磁共振都能很好的显示，尤其对致密型乳腺及乳腺癌术前分期更有优势［13-14］。在实际检查中，MRI 诊断通过对乳腺癌的病变形态、信号特点和强化形式等对病情进行展示。2007年美国癌症协会的筛查指南建议乳腺癌高危人群需行每年1 次MRI 检查作为乳腺X 线筛查的补充。作为对高危患者检查的首选技术，其在疑难病例确诊、肿瘤病灶范围评估和化疗疗效评价以及手术方式选择等方面也发挥着不可替代的作用［15-16］。

但MRI 要作为一种乳腺癌的普查工具仍受到许多限制，最主要的是检查费用较昂贵，另外需要向血管内注射造影剂，属于一种创伤性的检查措施，因此不适于大规模的人群普查。

5 放射性核素显像检查(PET/CT)

放射性核素显像为目前研究的热点，为核医学发展的一个重要里程碑。放射性核素检查又称同位素扫描检查，是利用有关脏器内、外或脏器与病变组织之间的放射性核素浓度差别来确定肿瘤的位置、范围及性质。放射性核素检查所使用的放射性核素常为人体的基本元素，对人体生理、生化的代谢有非常重要的作用。检查时需于特定脏器或病变组织的注射放射性核素或其标记物，使该脏器或病变与邻近组织之间的放射性核素浓度有效期达到一定程度，然后利用这种放射性浓度差，并以一定的方式将它们显示成像，乳腺恶性肿瘤常呈放射性浓聚，多数病例在此种显像检查方式中早期即可见肿瘤显影。正电子发射电脑断层显像(PET/CT)是在PET 的代谢功能影像基础上与CT 进行图像融合，在融合图像中，通常CT 以灰阶，PET 的放射性分布以伪彩色显示这样更加清楚的突出了病灶，为肿瘤病灶的精确定位、定性、定量诊断提供了依据，而且可以精确定位原发病灶与转移病变，观察治疗前后变化［17］。对于临床检查或常规影像学检查难以进行或无明确结论的患者及不愿接受创伤性诊断检查，PET/CT 可作为定性诊断乳腺肿块的最佳选择［18］。

6 联合应用

6.1 X 线钼靶与超声的联合 乳腺X 线钼靶摄影对微钙化较敏感，适宜于乳腺癌普查，是现如今乳腺疾病的首选检查方法，亦证实为乳腺癌筛查的有效工具，尤其是对50 岁以上、绝经后的妇女更显优势。有研究显示，乳腺X 线检查能够发现临床分期较低的乳腺癌，这对乳腺癌的早期发现起着非常重要的作用。但乳腺X 线检查的应用也受到一定的限制，如易遗漏近胸壁处的肿块、对致密型乳腺肿块的对比度差等。而超声具有良好的组织分辨力及穿透力，它不受腺体类型及厚度的影响，可以用来显示X 线不能显示的致密型乳腺或其它的小乳腺检查;且超声无辐射损伤，可以用于对怀孕及哺乳期妇女。据侯新燕［19］等对北京军区总医院参加乳腺癌筛查和乳腺检查的49 960 名女性检查结果研究发现，超声检查乳腺癌的灵敏度为95.22%，特异性为65.16%;钼靶X 线检查乳腺癌的灵敏度为90.13%特异性为86.31%，二者之间的差异具有统计学意义。超声与钼靶X线联合检查的灵敏度为97.77%，特异性为92.42%。由此可看出两者联用具有较好的诊断互补性，能明显提高乳腺癌的检出率和准确率，降低误诊率和漏诊率。

6.2 X 线钼靶与CR 成像系统的联合 传统X 线摄影是一般技术成像，图像灰阶及分辨率低，只有26 灰阶，图像完成就不能改变，往往会有重新照射等过程，与CR 成像产生了鲜明的对比。而钼靶乳腺摄影在通过高分辨率的IP 板成像纪录后，经CR 图像后处理等工作，可获得窗宽、窗位、放大等较满意的乳腺图像。CR 成像系统通过计算机对各种图像后处理可提高图像的可塑性，可进行空间处理、协调处理、黑白反衬、对比缩放、伪影模糊等处理，极大提高了乳腺片的分辨率及对比度［20］。X 线钼靶与CR 系统的联合，可以对乳腺结构中细微的病理变化清晰显示，另外其亦降低了对一些微小钙化的漏诊率，从而可以提供更为准确的图像诊断依据，促进早期发现，提高检查率。因此认为两者联合应用可提供清晰、对比度高的数字化乳腺图像。

综上所述，在以上各种乳腺影像学检查方法中，由于各自成像原理及适用范围存在差异，必须综合患者病情和设备条件选择最适合的方法或组合，其中CT 和MRI 一般作为乳腺X 线摄影和超声检查的补充检查手段，PET/CT 被证明是乳腺癌早期诊断、鉴别良恶性以及临床分期的有效检查方法，对监测治疗反应和判断预后具有重要临床价值，X 线钼靶与超声的联合应用被认为是乳腺癌检查的黄金组合。

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