流动人口产前保健及孕妇学校工作的研究进展

刘 畅，李 军

孕产期是妇女一生中非常特殊的一段生理期，其妊娠与分娩的正常与否直接影响到母婴的健康情况,因而加强孕产期保健尤为重要。产前保健对于整个妇幼保健起着关键性的作用,是孕产期保健的核心内容。定期的产前检查,及时处理异常情况以及监护胎儿宫内情况等,是贯彻以预防为主，及时发现高危妊娠，保证母婴安全的必要措施[1]。加强产前保健并进行健康指导，可以及早发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康，预防妊娠合并症的发生，降低妊娠相关风险，提高出生人口素质。《母婴保健法》中明确要求保健服务人员要为孕妇提供营养及孕期自我保健指导，对产妇及家属开展健康教育。孕妇学校是爱婴医院妇产科的窗口，它通过传播围生期知识，影响孕妇个体健康行为，从而保持健康的精神、身体、心理、社交状态，最终健康顺利地完成分娩。恰当地运用孕妇学校这一特殊宣教方式，可增强孕妇自我保健意识，继而影响产前保健利用[2]。本文就流动人口产前保健及孕妇学校工作的研究进展作一综述。

1 流动人口及其产前保健现状

孕产妇死亡率是衡量国家经济社会发展和卫生事业发展的重要指标。流动人口(或“外来人口”)是指离开常住户口所在地、在异地居住时间≥3年的人口。由于流动人口孕产妇普遍存在文化素质低、经济困难、缺乏孕产期保健意识与知识、职业和居住地不稳定等特点，管理相对困难，并且流动人口孕产妇一般不愿接受孕期监护和住院分娩，极易导致孕产妇或胎儿的不良结局，因此，流动人口孕产妇的管理是当前妇幼保健工作的一大难点[3]。国内外资料均表明城市流动人口孕产妇卫生保健利用严重不足，不良妊娠结局发生率、孕产妇和新生儿死亡率居高不下[4-5]。目前我国城市流动人口总数已逾1.4亿，超过了全国人口总数的10%。特殊的生存状态和生活方式，使其成为我国城市人口中最庞大的弱势人群，孕产期保健问题尤为突出，非法接生现象严重。2002年Zhan等[4]于上海闵行地区的回顾性对照分析表明流动人口妇女孕产期健康状况远差于城市户籍人口。北京、广州、深圳、武汉等地区的报道也表明流动人口孕产妇产前检查利用情况及妊娠结局明显不如拥有城市户籍的对象，孕产妇死亡率、围生儿死亡率明显较高[5-9]。

2 孕妇学校对产前保健的影响

孕妇学校从本质上来说属于“健康教育”，即通过有计划、有组织、有系统的教育活动，促使人们自愿采用有利于健康的行为，消除或降低危险因素，降低发病率、伤残率和致死率，提高生活质量，并对教育效果做出评价。

孕妇学校与产前保健之间的关系是互补的。定期产检的孕妇，在得到孕妇学校信息的前提下通常能够得到充足的课程教育，并在医生、护士等医疗人员的影响下，愿意配合孕妇学校的教学内容进行孕期自我保健[10]。产前保健利用充分的孕妇往往更愿意参加孕妇学校课程，因此，产前保健利用情况可影响孕妇对参与学校活动的积极性。而孕妇学校将参加学习的孕妇提出的实际问题及调查结果总结起来，以教学的方式再传播给更多的孕妇，更有助于孕妇产前保健的科学性和针对性。

具备系统培训内容的孕妇学校，能够使孕妇在较短时间内掌握妊娠期间必要的自我保健知识。更为重要的是，参加孕妇学校，能够使孕妇在思想上重视孕期自我保健，强化定期产前检查的意识，而对一些诸如胎动、宫缩、阴道流血流液、头晕头痛等产科相关症状也能建立起“有异常需就医”的正确观念。世界卫生组织一项针对低危孕妇产前保健的多中心研究[11]发现，有产科专业人员定期上门访视宣教或参与孕妇学校的对象能够做到主动就医，其产前保健利用率较高，新生儿畸形、产后出血等不良妊娠结局发生率明显低于未参加宣教或孕妇学校活动的对象。因此，孕妇学校不仅仅是产前保健的一项内容，若工作得当，它也能够在很大程度上决定孕妇产前保健的利用，继而影响到孕妇的妊娠结局。

简而言之，充分的产前保健能够强化孕妇积极参加孕妇学校并认真学习相关知识，而孕妇学校的教学内容又能促进孕妇自我保健意识，提高其产前保健利用率。

3 孕妇学校的主要工作内容

孕妇学校需指派有管理经验且责任心强的主管助产师负责管理及教学，并为孕妇制定系统培训计划。针对孕妇个体化需求,开设各类课程,设计不同层次和多种内容的课程,包括：孕期(早、中、晚)保健知识、产褥期保健知识、新生儿护理知识及母乳喂养知识等，同时把医院产科开展的新业务、新技术及时纳入培训计划。如导乐陪伴分娩、新生儿抚触、新生儿游泳、椎管内镇痛分娩等，让孕妇及家属及时了解到新开展的技术及服务。

孕妇学校的教学方式有好多种，比如课堂授课、孕妇互动式教学以及家庭支持教学等方式。

3.1课堂授课 目前国内较多见的形式是课堂授课。院方制定课程表，张贴在产科门诊和孕妇学校，让孕妇一目了然，并根据自己的孕期选择听课时间。学校讲课时间限于1 h，避免孕妇疲劳。讲课形式为口头宣教加具体示教。如母乳喂养技能、新生儿沐浴、新生儿抚触、脐带护理等要配合模型实际具体示教。并安排孕妇通过观看电视、多媒体等，向孕妇讲解阴道分娩的细节，消除她们的恐惧心理。同时，指导每位孕妈妈分娩过程中的呼吸和躯体放松技巧。增设关于分娩镇痛方面的教学内容，使孕妇提前了解并接触分娩过程中可能出现的情况，降低孕妇对阴道分娩的恐惧，提高自然分娩的概率，有利于减少产后并发症的发生。

3.2孕妇互动式教学 主要是在课后孕妇学校的教育者及时与孕妇沟通，解答孕妇疑虑，同时给孕妇提供孕妇学校热线电话和个人电话，便于日常咨询。定期陪同孕妇及家属到产科病区、新生儿洗澡间等实地参观，消除孕妇对分娩环境的陌生感、恐惧感。建立网上“好妈妈短信俱乐部”“好妈妈论坛”等栏目，方便咨询和沟通。有条件的还可以采取创新性教学模式，如有奖问答、图表演示、应对技能示范，运用情景、角色和演绎等多种方式学习[12]。

3.3家庭支持教学 澳大利亚与新西兰皇家妇产科医生认为孕产妇知识的最重要来源是正式的产前教育、家庭及朋友的指导,家庭对孕产妇起着很大的影响[13]。孕妇家庭成员对孕产知识认知程度的高低，不仅影响到孕妇整个孕产过程中饮食、护理的质量，同时也会间接影响到孕妇的心理状态。例如对于孕妇在怀孕早期出现的一些恶心、呕吐、厌食、嗜睡等症状，如果家庭成员对这方面知识稍作了解，就会在饮食方面做出一些调整；又如，产后有部分产妇由于手术疼痛，心理方面会发生一些变化，甚至出现抑郁症状，这时候家庭成员如果能够及时发现，并及时给予心理疏导，就会避免可能出现的产后抑郁症等心理疾病。因此，孕妇学校不仅承担了对孕妇自身保健的教育，同时也是承担了对其家庭成员产前保健知识的教育，更加保障了母婴的健康。

4 流动人口参加孕妇学校教育的现状

流动人口社会经济地位低下，产前保健利用率低下，自身缺乏自我保健观念。目前国内还没有关于流动人口孕妇学校教育情况的报道。但国外曾对社会经济地位低下人群(如非法移民、少数民族等)的孕期教育进行过研究[7]，其组织形式虽然有所不同，但内容、目的等基本上和国内的孕妇学校相似。这些研究发现，非法移民、少数民族以及特殊宗教信仰团体等人群，孕期按照“土法”自我保健的现象较突出，并且部分人群可能会出现排斥孕期教育活动的现象—这种情况在非法移民中更为多见，其原因可能是这一人群认为参加社区孕期教育活动，可能会暴露其非法身份。

目前我国各大城市的专科、综合医院开展的孕妇学校项目较丰富，有的甚至还提供专业私人指导、孕妇瑜珈操等高级教学项目。三甲专科医院的孕妇学校甚至已成立单独的部门，不仅由护士兼任教师，还从社会上招聘专门的兼职教师，对孕妇进行心理、形体、饮食、起居等方面的单项教育，教师素质优良。对于流动人口，虽然很多城市已建立“特约分娩点、孕期基本产检”制度，让利低价提供3次产前检查并限价顺产接生[11]，但分娩点往往人满为患，医疗压力巨大，部分分娩点资金出现亏缺，无力举办成规模的孕妇学校项目。另外，流动人口多无长期固定居所，难以做到有效随访，组织参加集体孕期教育培训的难度极大，仅凭医院单方面开办孕妇学校，往往鲜有人来参加，流动人口本身也不知道医院开办的这一教育项目。因此，常规的“等待上门”模式难以让孕妇学校惠及流动人口。

5 针对流动人口采取的孕妇学校教育模式及设置

我们提出以下建议:(1)建立首诊未建卡信息交换制度[14]。一般育龄妇女在怀孕后首次都要到医院检查确诊,每位接诊医生可以利用该次检查机会确定其是否怀孕并选择继续妊娠，并对继续妊娠者填写首诊未建卡报单，将个人信息输入某辖区妇幼信息联网系统中。以后的每次检查,不论该孕妇在所在辖区任何一家医疗卫生服务机构产前检查,接诊医生都可以将该孕妇的个人信息迅速调出,并由医生将信息分发到其暂住地,由暂住地的妇保医生追踪管理,建立孕产妇保健册。虽然这个对策相对要繁琐一点，但可以从根本上解决流动孕产妇底子不清、管理困难的问题。(2)建立以社区医疗小组为基本单位的流动人口孕期全程监测体系[15]。社区医生与街道、村各级组织、孕妇学校紧密合作，对管辖范围内的流动人口全程联系，通过合理的绩效考核模式，尽最大可能确保社区医疗人员督促流动人口定期产前检查，接受孕妇学校定期培训学习。孕妇学校的部分课程还可以放到社区卫生服务中心,这样不仅减轻产科医院的工作负担,而且增加了社区中心对孕产妇保健的服务和管理能力。(3)作为孕妇学校，教育孕妇做好产前保健是根本，同时对每个孕妇，特别是经济条件较为困难的流动人口孕产妇，孕妇学校有义务也有社会责任为她们排忧解难。比如尽量为流动孕产妇提供合理、经济的产前检查项目，同时做好生育新农合医疗报销比例等国家政策的宣传。不让她们因为惧怕负担昂贵的生育费用，而选择非法接生，进而影响到孕产妇及围生儿的安全。

总之，可以通过孕妇学校“下沉社区”的方式，把产前教育放到社区，由区域综合医院派出人员、或社区成立专门小组，在街道等小范围内对较少数量的孕妇进行多次孕期保健知识宣教。这一方式在国外有一定的理论实践基础，部分研究[16]甚至认为这一措施可在一定程度上替代低危孕妇的产前检查随访。

6 展望

孕妇学校与产前保健之间的作用相互协同，并继而影响到妊娠结局。但对于缺乏足够医疗保健的流动人口孕妇，目前虽然在促进产前保健方面有了一定成绩，但仍欠缺有效可行的孕妇学校模式运作经验，相关事项均处于设想摸索阶段，是值得研究的领域。我们还需要不断改革创新，加强和完善关于流动人口孕妇学校建设，为我国更多的流动人口孕妇的产前保健提供更有效的服务,进而提高整个人群的整体水平[17]。

【 参 考 文 献 】

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