探析2014年登革热之中医证治

马家驹 王玉光 谭行华 郭玉红 刘清泉 李士懋

1 登革热概述

登革热是由登革病毒引起的急性传染病，广泛流行于全球热带、亚热带地区，是分布最广、发病最多、危害较大的一种虫媒病毒性疾病，主要通过伊蚊(主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊)叮咬传播。登革热发病率最近几十年在全球大幅度上升。据世界卫生组织估计，每年世界上可能有5000 万至1亿登革热感染病例［1］。

广东省继2013年后再次爆发登革热，疫情发生早，重症病例多，据广东省卫计委消息，截至9月28日广东省登革热确诊病例累计达10743 例，截至10月25日广东省共有20个地级市累计报告登革热病例40733 例［2］。中国登革热流行主要发生在夏秋季，因国土幅员辽阔，北方虽然已经进入秋天，但南方广东地区气温仍偏高，较为湿热，故秋季仍属登革热的高发季节。

登革热是一种严重流感样疾病，对于登革热病毒，人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。在国家卫生与计划生育委员会发布的登革热治疗指南(2014年版)中，将登革热临床症状分为三期，初期(急性发热期)、极期、末期。(1)初期(急性发热期)。患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24 小时内体温可达40℃。部分病例发热3 ～5 天后体温降至正常，1 ～3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。(2)极期。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常出现在疾病的第3 ～8 天。少数患者可出现严重出血，还可出现脑炎或脑病表现、急性呼吸窘迫综合征、急性心肌炎、急性肝衰竭、急性肾功能衰竭等。(3)恢复期。极期后的2 ～3 天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。

根据登革热病情的严重程度，可将登革热分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。其中多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。中医对本病的认识尚不一致，2014年9月底笔者在广州市登革热诊治一线查看患者，并对登革热一线医师进行了定性研究访谈，现结合临床资料对登革热中医证治提出一些思考，供同道研究参考，以便更好地发挥中医防治本病的作用。

2 登革热的中医病名

登革热是蚊媒传播的急性传染病，传染性强、致病性高，故属于中医感受天地间的杂气——疫疠之邪的温疫范畴。目前学界对登革热的中医病名尚不统一，从发病季节及病邪性质而言，一般多归属于湿温、暑温、伏暑等范畴。也有学者认为可称之为“湿温疫、暑温疫、暑湿挟疠”［3］，也有因登革热其典型症状有出疹、发斑，归为“疫疹”范畴［4］。

上述登革热的中医病名皆是较为笼统的病名，不能体现登革热与其它温疫、疫疹、暑温、湿温疾病的区别。“湿温、暑温、伏暑”更不能体现出登革热的传染性、致病性。因多种烈性传染病皆可归属“温疫、疫疹”范畴，如流行性出血热和近来流行于西非的埃博拉病毒所致出血热，从中医症候学来看，因其流行性和临床以出血为主症，亦可归属于“温疫、疫疹”范畴。

可见登革热与中医的“温疫、疫疹”之间并非对等关系，传统中医病名更不能体现本病特点。中医病名不能与现代医学病名对应，也一定程度上阻碍了中医诊断的发展。中医的发展不能泥古守旧，而应该与时俱进，及时汲取现代研究成果，既然已经明确登革热为登革病毒感染所致，登革病毒感染为病之本，故中医学界可以直接命名为“登革热”或者“登革热疫”。并可与传统命名相结合或并列。这样的命名方式直观明了，也有助于临床诊疗的推广、规范、统一。

3 登革热有湿邪夹杂

杂病重脉，温病重舌。今年广州地区登革热患者舌苔多腻，同时多伴有恶心、呕逆、纳呆、腹泻、便溏等脾胃症状，同时伴有胸闷等不适，上述症状或初期即有，或极期、末期出现。湿邪的特点为易阻遏气机、易侵袭中焦脾胃，故湿邪多有脾胃消化系统症状表现。如薛生白在《湿热病篇》中所确立的湿热提纲为“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”，则更加强调了湿邪阻遏中焦气机所致的“胸痞”一症。

登革热发生在全球热带和亚热带气候地带，以广东地区为例，夏秋季节为流行季节，气候特点为湿热，多暑湿之邪，可以明确登革热病邪夹杂湿邪。故而有医家将登革热归属于湿温、暑温范畴，即强调了湿邪在发病中的影响。目前缺少登革热发病人群的平素体质情况资料，尚不能明确是登革热病邪侵袭人群平素即有湿邪，还是登革热病毒侵袭后所致湿邪表现。中医辨证治疗时，应在掌握登革热规律基础上，有湿邪的存在，即当给予祛湿，如清热利湿、淡渗利湿、芳香化湿、宣气畅湿等，以给邪以出路。

4 登革热初起有表证而无表邪，非伤寒

登革热初期患者多具有高热、恶寒、头痛、肌肉关节痛、无汗、乏力等症状，同时伴有口干。因登革热初期的上述症状，容易被医家依据《伤寒论》太阳病具有“发热、恶寒、身疼痛、不汗出”的症状，而误辨为感受风寒湿夹杂而侵袭人体卫表所表现的表证、太阳病、卫分证，进而错误的给予辛温解表发汗治疗。对此，历代前贤多有论述。吴又可在《温疫论》中指出“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛……虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减”。可见吴又可明确指出温疫初期虽有明显恶寒、身痛，却非伤寒表证，不能解表。

余师愚在《疫疹一得》中，罗列疫疹之症共52 条，首见“头痛倾侧、骨节烦痛腰如被杖”，为毒火侵及各经所致，更有“阳极似阴、毒之隐伏”的周身如冰症，“烈毒壅遏脾经，邪火莫透”的四肢逆冷症。余师愚详辨此非伤寒，因伤寒先发热而后恶寒。而疫疹则为先恶寒而后发热，与临床表现较为一致。

杨栗山在《伤寒温疫条辨》中明确指出:“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结浮越于外也，虽有表证实无表邪，断无正发汗之理。故伤寒以发表为先，温病以清里为主，此一着最为紧要关隘。”温疫患者中多能见到恶寒、身痛、体痛的症状，并不是风寒表证，而是邪热炽盛，邪热浮越于外的一种假性表证。因“里热结滞，阳气不能敷布于外，即四末未免厥逆”，又何况头痛、肌痛?

登革热患者多先感到恶寒，而后感到发热、体温增高。同时疫疹的头痛、肌肉关节疼痛感强烈，甚者有疼痛不敢活动、摇头则痛甚、头痛如劈欲撞墙等描述。登革热为感受温疫疫疠之邪，性属温热、湿热，有热故而初期即有口干、高热的邪热炽盛的症状。登革热疫初起的恶寒、身痛、体痛、无汗为邪气郁遏所致的气机不能外达，并不是风寒表证所致。另外从登革热发展规律来看，病邪很快能够入里化热，进而气营两燔。登革热初期也无鼻塞、流涕等呼吸系统症状。因此登革热初期看似属表，却不是表证。无表邪，邪不在表，故不能解表。登革热初期虽然应当透邪外达，却绝对不能解表发汗治疗。如余师愚认为“火者疹之根，疹者火之苗也……一经表散，燔灼火焰，如火得风，其焰不愈炽乎?焰愈炽，苗愈遏矣，疹之因表而死者，比比然也”。强调了不能辛温解表，否则易加重热势使病情恶化，正如古人“桂枝下咽阳盛则毙”的告诫。

5 登革热的出血并非一定是热入营血

登革热病程第3 ～6 天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。西医已经明确为血小板减少所致凝血功能异常的出血。

登革热归属于温疫范畴，病性为热邪，所以临床多用温病学说的卫气营血辨治理论指导。卫气营血辨证中出血为营血分，为邪热入营入血后，迫血妄行所致的出血。如叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。登革热初期、极期的多部位、多窍道的出血，属于热入营血迫血妄行所致，但恢复期的皮疹、斑疹往往见于热退之后，除外出血症状外，并无明显其余热入营血的指征，如“身热夜甚，口干反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等”。热入营分标志着病情的进一步加重，多伴有器官实质性的损害。但登革热恢复期的皮疹却并无明显热入营血的指征，同时伴有明显的瘙痒感。因此只是用热入营血、迫血妄行所致斑疹出血并不能很好解释。

登革热末期或恢复期的四肢皮疹多是在热退之后出现的，并非通常认为的疹出热退。此时热毒已减，余热未消，正气鼓舞祛邪外出，而表现为四肢斑疹，却热势不盛。并非热炽营血、迫血妄行，亦非一些学者认为的“迫血妄行，瘀毒交结”的瘀毒留滞营血所致［4］，而是为正气鼓舞祛邪外透，余热未消所致。

访谈发现，约有1/3 ～1/2 的患者皮疹瘙痒剧烈，青年人的皮疹较为明显、顺畅，同时瘙痒感明显，而老年人较为不典型。余师愚认为瘙痒为“邪热消耗气血，瘥后气血滋生，串皮肤而灌百骸，或痛或痒，宛如虫行，最是佳境，不过两三日，气血流通而自愈矣”。因此皮疹、瘙痒感实际是余热未消、气血渐复、正气鼓舞祛邪外出的表现。

6 中药应用

6.1 登革热初起时败毒散的应用

每年登革热的症候表现都不一样。2013年的登革热表现多有邪伏膜原证的表现，而2014年的登革热初起却多表现为类似于表证，而无表邪，故不可解表。可采用余师愚经验用败毒散透达外邪。

清代温疫学家余师愚所著《疫疹一得》首方即为败毒散。药味为:羌活一钱五分、独活一钱、柴胡一钱、前胡一钱五分、川芎一钱、枳壳一钱、桔梗一钱、茯苓一钱五分、甘草八分、薄荷二钱。葱易生姜。余师愚方后注曰:治时行疫疠，头痛，憎寒壮热，项强睛暗，鼻塞声重，咳嗽痰喘，眼赤口疮，热毒流注，脚肿腿肿，诸疮斑疹，喉痹吐泄。余师愚认为败毒散为透邪而非发表。用败毒散先去其爪牙，使邪不盘踞经络，有斑即透，较升、葛、荆、防发表多多矣。在《疫疹一得》中，败毒散剂量极轻，最多不过君药薄荷二钱，“取其辛凉，气味俱薄，疏导经络，表散能除高巅邪热。古人名曰败毒，良有以也”。

余师愚引用熊凭昭《热疫治验》“首用败毒散去其爪牙，继用桔梗汤，同为舟楫之剂，治胸膈、手六经邪热”，故而余师愚在《疫疹一得》中治疗疫疹分阶段的用方是败毒散、凉膈散、清瘟败毒饮三方，首用败毒散促邪外透，去其爪牙。邪气透散，气机流通再用凉膈散、清瘟败毒饮辛寒清热。

6.2 清瘟败毒饮的应用

清瘟败毒饮亦出自《疫疹一得》，由生石膏、生地黄、乌犀角、真川连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮组成。按石膏、生地、犀角、黄连4 味主药用量，分为大、中、小3 个剂型，根据证候的极重、重、轻而相应选用。

在登革热初期，采用败毒散“透邪”之法以促邪外透，去其爪牙。而后气机流通，邪气透散，而表现出一派热象，故以余师愚经验重用清瘟败毒饮来清解邪热。该方主治正如其所谓:“治一切火热，表里俱盛，狂躁烦心，口干咽痛，大热干呕，错语不眠，吐血衄血，热盛发斑。不论始终，以此为主。”本方在寒凉清热、气营两燔同治的基础上，也需要重视气机的布展与流通，如余师愚认为清瘟败毒饮为“内化外解、浊降清升之法”，亦“使热降清升而疹自透，亦上升下行之意也”。

7 结语

所观察到今年的广州地区登革热患者，多位于极期和末期，初期的患者较少。可能与登革热临床症状类似于严重流感样疾病，初期误诊或自行服药治疗等有关。但从获取的临床资料来看，2014年广州地区流行登革热，属于中医“温疫、疫疹”范畴，登革热属于中医“温疫、疫疹”范畴，感受的是天地间的杂气——疫疠之邪，而非伤寒、普通温病所感受的天地间之常气，如外感六淫等。病性为热毒兼夹湿邪。为更好与临床对接，建议直接采用“登革热、登革热疫”来命名。因其传变快、致病力强、传染性强，故治疗理念为尽早攻逐邪气。其诊治需要在温疫学说理论的指导下、掌握其传变规律的基础上再进行辨证论治，不能仅强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的普通辨证论治。若单纯强调清热解毒，一方到底，忽视了辨证施治，治疗效果自然不会满意。

从中医症候学上看来，初起多有卫分表证，但实无表邪，因此不当辛温发汗解表，而重在透散邪气，若头痛、身痛、恶寒、无汗症状明显，可以考虑首用败毒散透散败毒，继之以清瘟败毒饮加减辛甘寒清热解毒。若初起热证明显，则直接以清瘟败毒饮加减。极期的出血属于热炽营血、迫血妄行所致，但末期斑疹的四肢出血点、瘙痒感是余热未消、气血渐复、正气鼓舞祛邪外透的表现。消化道症状明显者，多伴有湿热之邪，可加入祛湿之法。

总之，中医药参与登革热的治疗，更加注重初期和重症的治疗，初期中医药介入治疗，促邪外透，去其爪牙，可达到迅速缓解症状、减轻邪毒、缩短病程的目的，同时避免轻症转为重症登革热。参与重症的治疗则有助于降低病死率、提高预后。

志谢 感谢国家中医药管理局突发公共卫生事件应急专家委员会、广州市第八人民医院的大力协助与支持，感谢周平安、柴瑞霭、王融冰等专家教授的临床和学术指导。

［1］WHO.Dengue and severe dengue［EB/OL］.(2014-3)［2014-10-26］.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

［2］广东省卫生计生委.广东省登革热疫情通报(10月25日)［EB/OL］.(2014-10-26)［2014-10-28］.http://www.gdwst.gov.cn/a/yiqingxx/2014102512351.html

［3］李惠德.登革热与登革出血热的中医辨治［J］.新中医，1992，24(6):48-49.

［4］张沛，谭行华，张复春，等.中西医结合治疗登革热临床研究［J］.中国中医急症，2014，23(8):1403-1405.