外吹乳痈古代医籍的辨证分型、治疗探讨

李桃花 李宝金 祝东升 赵立娜 钟馨

外吹乳痈，又名妒乳、吹乳等，是产妇在哺乳期发生的乳房的急性化脓性疾病。从中国古代医籍对哺乳期外吹乳痈的病名描述来看，中医对该病的认识最晚自晋代开始已非常清晰［1］，对病因病机的辨析也较为丰富［2］。如从病变局部的乳汁蓄结生热化痈到情绪上的郁怒伤肝气滞，或饮食上的厚味生胃热、或阳明经热，或产后冲任不足、气血虚弱而感受风邪、寒邪，或荣卫缝结或营卫凝滞，或乳儿凉气或热气等外邪使乳汁蓄结生痈，对七情致病、饮食致病、产后气血虚弱致病、外感致病、乳儿致病等各种相关因素均有细致的观察与记录，并由此产生了相应的辨证分型。笔者曾对该病病名、病因病机的中医古代文献记载进行过初步探讨［1-2］，现拟对该病的辨证分型及治疗再行梳理，希望可为临床诊疗提供较多参考。

1 辨证分型

1.1 乳汁内结型，搏血生热型

晋代葛洪《肘后备急方》［3］记载“乳汁不得泄，内结名妒乳”，根据此句原文对妒乳的辨证分型可归纳为乳汁内结型。隋代巢元方《诸病源候论》［4］载有“此由新产后，儿未能饮之，及饮不泄;或断儿乳，捻其汁法不尽，皆令乳汁蓄结，与血气相搏，即壮热，大渴引饮，牢强掣痛、手不得近是也”，“足阳明之经脉，有从缺盆下于乳者……亦有因乳汁蓄结，与血相搏，蕴积生热，结聚而成乳痈者”，对妒乳的辨证在乳汁内结型的基础上成为搏血生热型。唐代孙思邈《备急千金要方》［5］“产后不自饮儿，并失儿无儿饮乳，乳蓄喜结痈，不饮儿令乳上肿者”，辨妒乳为乳汁蓄结型。唐代王焘《外台秘要》［6］“集验论疗妇人妒乳，乳痈，诸产生后，宜勤挤乳，不宜令汁蓄积不去，便不复出，恶汁于内引热，温壮结坚掣痛，大渴引饮，乳急痛，手不得近，成妒乳”，辨妒乳为乳汁蓄结引热型，与隋代巢元方总结的乳结搏血生热型类似。南宋杨士瀛《仁斋直指方论》［7］认为“婴幼未能吮乳，……或断乳之时捻出不尽，皆令乳汁停蓄其间，与血气搏，始而肿痛，继而结硬，至于手不能近，则乳痈之患成矣。乳痈一名妒乳”，辨妒乳乳痈仍以乳汁内结为基础证型。

1.2 风邪侵袭、气滞传热型

宋代《圣济总录》［8］记载“又有因乳子，汗出露风，邪气外客，入于乳内，气留不行，传而为热，则乳脉壅滞，气不疏通，蓄结成脓，疼痛不可忍，世谓之吹奶”，“新产之人，乳脉正行，若不自乳儿，乳汁蓄结，气血蕴积，即为乳痈”，辨妒乳为外感风邪袭乳传热型，乳结气血蕴积型。南宋杨士瀛《仁斋直指方论》［7］认为妇人“坐草以后，风邪袭虚，荣卫为之凝滞，则乳痈之患成矣”，辨妒乳乳痈为风邪袭虚、荣卫凝滞型。

1.3 乳儿呵吹、寒热相乘型

宋代东轩居士《卫济宝书》［9］认为该病“皆由气逆，寒热相乘，荣卫缝结，乳汁不行”，辨哺乳期乳痈为气逆寒热相乘乳结型。宋代陈自明《妇人大全良方》［10］“夫产后吹奶者，因儿吃奶之次，儿忽自睡，呼气不通，乳不时泄，蓄积在内，遂成肿硬。壅闭乳道，津液不通，腐结疼痛;亦有不痒不痛，肿硬如石，名曰吹奶”，辨产后吹奶为乳儿呼气、乳汁内结型。南宋杨士瀛《仁斋直指方论》［7］认为妇人“或乳为儿辈所吹，饮而不泄”，辨妒乳乳痈为乳儿吹乳型。元代朱震亨《丹溪心法》［11］认为“亦有所乳之子，膈有滞痰，口气焮热，合乳而睡，热气所吹，遂生结核”，辨吹奶为乳儿热气所吹型。清代吴谦等《医宗金鉴·外科心法要诀》［12］认为“更兼子吮乳睡熟，鼻孔凉气，袭入乳房，与热乳凝结肿痛”。辨外吹乳痈为凉气袭乳、热乳凝结型。清代许克昌、毕法所著《外科证治全书》［13］辨吹乳是热气吹乳，气逆乳凝型。

1.4 肝郁气滞型、厚味所酿型、阳明血热型

元代朱震亨《丹溪心法》［11］认为“乳痈，乳房阳明所经，乳头厥阴所属。乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通而汁不得出;阳明之血沸腾，故热甚而化脓”。辨吹奶为肝郁气滞型，厚味所酿气滞型，阳明血热型种。明代陈实功《外科正宗》［14］“夫乳病者，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属，乳子之母，不能调养，以致胃汁浊而壅滞为脓。又有忧郁伤肝，肝气滞而结肿”，也记述了外吹乳痈的胃浊壅脓型和肝郁结肿型。清代吴谦等《医宗金鉴·外科心法要诀》［12］认为“外吹者，由乳母肝、胃气浊”，辨外吹乳痈为肝胃气浊型。

此外，明代朱棣《普济方》［15］汇集前人之言，对妒乳的主要证型记述比较全面，包括气逆乳结型，小儿呵吹型，风邪袭虚、荣卫凝滞型，乳结血气相搏型，邪热乘虚、气滞血瘀型等五种类型。清代祁坤《外科大成》［16］、顾世澄《疡医大全》［17］、高秉钧《疡科心得集》［18］等汇集前人文献，主要证型可归纳为肝郁气滞型、小儿呵吹型、肝胃湿热凝聚型、风邪客热型等。

2 治疗

2.1 外治

首次记载外吹乳痈的《针灸甲乙经》［19］以针灸法进行治疗，取穴原则为远端取穴法，“妒乳，太渊主之”。《肘后备急方》［3］主要以热熨法治疗乳痈，所取药材不过柳根皮一味，或家用器具，极其简单。如“削柳根皮熟捣，火温，帛囊贮，熨之，冷更易，大良。又方，取研米槌煮令沸，絮中覆乳，以熨上，当用二枚，牙熨之，数十回止，姚云神效”。南北朝龚庆宣《刘涓子鬼遗方》［20］外敷药膏为燥湿祛痰、散结止痛、生肌敛疮法(雌黄膏方)。如“治妇人妒乳生疮，雌黄膏方雌黄 白蔹 雄黄 漆头芦茹(各一两) 乱发(一团，如鸡子大)右五味各研捣筛，以不中水猪脂二升，先煎乱发令尽，下诸药，再微火煎，候膏成，放凝，涂疮上，日三四。”《诸病源候论》［4］首载手法排乳和吸吮法治疗妒乳，初起时“便以手助捻其汁，并令傍人助嗍引之”，使积乳排出，以通法为治疗原则。

《备急千金要方》［5］在使用外敷法治疗时，以清热利湿、解毒排脓法为主，“以鸡子白和小豆散敷乳房，令消结也”;以按摩手法、吸吮法排乳时，尤其注意避免吸吮者口中温度过热，可算是清热凉润法，“数捻去之，亦可令大孩子含水使口中冷，为嗍取滞乳汁吐去之，不含水漱去热，喜令乳头作疮，乳孔塞也”;也记录了《肘后备急方》［3］的热熨法。在针灸治疗方面，记录了“大泉 主妒乳，膺胸痛”，与《针灸甲乙经》［19］同(大泉即太渊穴)。《外台秘要》［6］除收录《备急千金要方》［5］诸法外，尚集有他书治则治法。如“卷第三十四妒乳疮痛方一十四首录”下首先记载“集验论 疗妇人妒乳乳痈，诸产生后，宜勤挤乳，不宜令汁蓄积不去”，认为产后应勤挤乳汁使其通畅，采取预防性的治疗，则不易患妒乳病。首次明确指出应用灸法治疗妒乳亦载于该书，如妒乳初起时“急灸两手鱼际各二七壮，断痈脉也”。外用涂敷药录解毒消肿法，方剂有三，“又疗妒乳生疮方。蜂房猪甲中土车辙中土各等分，末，苦酒和涂之，良。(千金同一方又有车毂上脂一味)”，“柳白皮，酒煮令热，以熨上即消”，“苦酒磨升麻，若青木香，或紫檀香，以摩上并良，一味即得佳”。另外，“必效疗妇人妒乳痈疮迟愈，五物雄黄茹膏方”，与《刘涓子鬼遗方》［20］雌黄膏方相似。《针灸资生经》［21］同《外台秘要》［6］“集验论”，以通乳为治疗法则，所不同者又加以灸法，“又以绳横度口。以度从乳上行。灸度头二七壮(千翼)”。

《儒门事亲》［22］使用按揉法、祝由法治疗吹奶，“可用一法禁之。咒曰:谨请东方护司族，吹奶是灰奶子。右用之时，当先问病人曰:甚病。病人答曰:吹奶。若作法时，以左右二妇人，面病人立，于病乳上痛揉一、二百数，如此亦三次则愈”，此处祝由法的应用使患者知其所患疾病，具有解惑安神的心理治疗作用，再加上针对病乳的百次按揉法，故可治愈。《外科精要》［23］治疗哺乳期乳痈，亦明确指出以通为则，具体治疗方法包括吸吮法和按摩法，“若为儿口所吹，而发肿焮痛，须吮通探散”。

2.2 内治

《刘涓子鬼遗方》［20］首次记载内服汤药法，具体为祛风散寒通窍法(辛夷汤)，如“治妇人妒乳，辛夷汤方 辛夷(一升，去毛) 大枣(三十枚) 桂(长一尺) 防风(二分)白术 甘草(一尺，炙) 生姜(二分) 泽兰(一升，切)右八味切，以水一斗，煮取三升，分温三服”。《备急千金要方》［5］内服汤药以清热消肿散结法为主，如连翘汤(连翘 芒硝(各二两) 芍药 射干 升麻 防已 杏仁 黄芩 大黄柴胡 甘草(各三两) 右十一味，咀，以水九升，煮取二升五合，分三服)。《外台秘要》［6］内服汤药新录葵茎灰散，“取葵茎烧灰捣散，服方寸匕，日三即愈。(千金同)”。《圣济总录》［8］治吹奶以通乳散风热法，“速宜下其乳汁，导其壅塞，散其风热，则病可愈”，内服汤剂为连翘汤，与《备急千金要方》相似。明代汪机《外科理例》［24］根据病情制定不同的治法，如“暴怒或儿口气所吹痛肿者，疏肝行气;肿焮痛甚者，清肝消毒;焮痛发寒热者，发散表邪;未成脓者，疏肝行气;不作脓或不溃，托里为主;溃而不敛、或脓清者，大补气血。”《外科启玄》［25］认为治吹乳乳痈等应以散为法使毒舒肝气清，“宜急散之。毒舒肝气清。阳明胃气已溃则出脓矣”，主方为神效栝蒌散。

陈实功在博览群书的基础上，结合自己的临床经验，在《外科正宗》［14］“卷之三 乳痈论第二十六 乳痈乳岩治法”中阐述了乳痈不同时期的具体治法，包括散法、清法、疏肝行气法、托里消毒法、开脓法、补托法、大补气血法、养血清肝法等。“初起发热恶寒，头眩体倦，六脉浮数，邪在表，宜散之。发热无寒，恶心呕吐，口干作渴，胸膈不利者，宜清之。忧郁伤肝，思虑伤脾，结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气。已成焮肿发热，疼痛有时，已欲作脓者，宜托里消毒。脓已成而胀痛者，宜急开之。又脾胃虚弱，更兼补托。溃而不敛，脓水清稀，肿痛不消，疼痛不止，大补气血。结核不知疼痛，久而渐大，破后惟流污水，养血清肝。”清代陈士铎治疗外科病证十分重视经络辨证，故在《洞天奥旨》［26］“卷七 乳痈”中特别提出，治疗乳痈必须考虑到足阳明胃经、足厥阴肝经可能存在气血不足的情况，应注意使用补气血之法，如“然补中散邪，实乃万全之道也……况生乳痈，则阳明之经未必能多气多血，厥阴之经未必不少气血也。不补二经之气血，乳痈断不能痊。不可谓是阳而非阴，一味止消火毒，致肌不能生，筋不能续耳”。

《疡科心得集》［18］按照哺乳期乳痈初起、成脓、溃后等发展的不同阶段及伴随症状的不同制定不同的治法，初起当发表散邪、疏肝清胃、下乳导塞，未成脓时托里，成脓且脓水清稀时补脾胃，脓出反痛时调营卫，晡热焮肿痛则补阴血为法，食少则补胃气，切戒清凉解毒伤脾胃。“凡初起，当发表散邪、疏肝清胃，速下乳汁，导其壅塞，则自当消散;若不散成脓，宜用托里;若溃后肌肉不生，脓水清稀，宜补脾胃;若脓出反痛，恶寒发热，宜调营卫;若晡热焮肿作痛，宜补阴血;若食少作呕，宜补胃气，切戒清凉解毒，反伤脾胃也。况乳本血化，不能漏泄，遂结实肿，乳性清寒，又加凉药，则肿硬者难溃脓，溃脓者难收口矣。其药初起，如牛蒡子散、橘叶汤、逍遥散之类;溃后，则宜益气养营汤。又若半夏、贝母、栝蒌消胃中壅痰，青皮疏厥阴之滞，公英、木通、山甲解热毒、利关窍，当归、甘草补正和邪，一切清痰疏肝、和血解毒之品，随宜用之可也。”

2.3 内外合治

《备急千金要方》［5］首次将内服汤药法与按摩法结合应用以治疗妒乳，“又方 黄芩 白蔹 芍药(等分) 右三味，为末，以浆水饮服半钱匕，日三。若左乳汁结者，即捋去右乳汁，若右乳汁结者，可捋去左乳汁(小品云∶ 治妒乳)”。《外台秘要》［6］同时将灸法、按摩手法、内服汤药、外敷药散法等综合应用以使坏乳排出，促其通畅，“始妒乳，急灸两手鱼际各二七壮，断痈脉也，便可令小儿手助将之，则乳汁大出，皆如脓状，内服连翘汤汁自下，外以小豆散薄涂之痈处，当瘥。(千金同)”。《卫济宝书》［9］治疗哺乳期乳痈以药物内服、外洗加火罐法排乳，“栝蒌散 栝蒌(一两) 乳香(一钱)右为细末，每服一钱，温酒调下。如有乳者急以纸五寸阔一片，用火烧于三升许置瓶中，火欲过未过，便以瓶口掩乳，以手扶定。其乳吸在瓶中，觉飕飕乳在瓶，则便取去，急洗以药。”

《妇人大全良方》［10］“产后吹奶方论第十三”亦认为产后吹奶应急治，用内服药、外敷药和手法揉散积乳，以通为期。“速与服皂角散、栝蒌散，敷以天南星散，以手揉之则散矣。(出《指迷方》)”。“产后妒乳方论第十四”亦强调初起时便应以手法或吸吮法及时通乳治疗，“初觉便以手助捏去汁，更令旁人助吮引之。不尔或作疮有脓，其热势盛，必成痈也”。在该书中，首次提出“吹奶、妒乳、乳痈，其实则一，只分轻重而已。轻则为吹奶、妒乳，重则为痈”，可以认为是对哺乳期乳痈积乳、成痈期的分期论治，具有重大意义。具体治疗方法包括，治吹奶用葵茎及子捣散内服，鸡屎末内服，皂荚、硝石煎膏外敷;疗乳初结胀不消，用栝蒌大粉草生姜煎服。“疗产后吹奶作痈。葵茎及子 上捣筛为散，酒服方寸匕，即愈。又方皂荚十条，以酒一升，揉取汁，硝石半两，煎成膏敷之。又方鸡屎为末，酒服方寸匕，须臾三服愈。疗产妇乳初结胀不消，令败乳自退方。栝蒌(一个，半生半炒)大粉草(一寸，半生半炙)生姜(一块，半生半煨)上同锉，用酒一碗，煮取一盏，去滓服之。其痛一会不可忍，即搜去败乳。临卧再一服。顺所患处乳侧卧于床上，令其药行故也。”

《丹溪心法》［11］亦强调哺乳期乳痈初起即应以按摩手法、吸吮法使之通畅，若成痈疖可结合汤药或散剂内服或艾灸肿处法治之，具体包括疏厥阴滞、清阳明热、行污浊血、消肿导毒法。“于初起时，便须忍痛，揉令稍软，吮令汁透，自可消散。失此不治，必成痈疖。治法:疏厥阴之滞，以青皮;清阳明之热，细研石膏;行污浊之血，以生甘草之节;消肿导毒，以栝蒌子，或加没药、青橘叶、皂角刺、金银花、当归。或汤或散，或加减，随意消息，然须以少酒佐之。若加以艾火两三壮于肿处，其效尤捷。”

《普济方》［15］汇编明代以前各家文献，所引录内容中对哺乳期乳痈的基本原则皆以通为治，所用方法包括综合应用按摩手法、吸吮法、药物内服或外敷法、艾灸法、祝由法等等，其所记按摩法、祝由法与《儒门事亲》相较，增加了内服中药、吮乳两项治疗方法。如使用菩萨散治奶痈肿痛，“以净盘子擎之。于佛前焚香。诵南无药王菩萨、南无药上菩萨圣号。各一百八遍。等分拌匀。至心祷告毕。抄三钱匕。一葱酒调下。食后稍空进之。服药顷间。度药力到患处。即令人以手揉摩之。更令人吮出乳汁尤佳。饮酒人。多饮之。令有力。不饮酒者。以葱汤冲酒。借气可也。得熟寐即释然脱去矣”。《医宗金鉴·外科心法要诀》［12］“卷六 胸乳部 内外吹乳”记载包括内服汤药法、外敷膏药法、隔蒜灸法等，“初宜服荆防牛蒡汤，外用隔蒜灸法;俟寒热退仍肿者，服橘叶栝蒌散，外敷冲和膏消之。其肿消之不应者，将欲作脓，即用透脓散。其余内服、外敷之法，俱按痈疽肿疡、溃疡门”。

3 结语

综上可见，历代中医典籍对外吹乳痈辨证的基本证型均为乳汁内结型。在此基础上，晋代至宋代医家根据对病因病机的不同认识，可将证型归纳为气血阻滞型、搏血生热型、外感风邪型、寒热相乘型、荣卫凝滞型和小儿吹乳型;自元代朱丹溪始加入了肝郁气滞型、厚味所酿气滞型、阳明血热型三种证型，明代以后医家陆续总结出邪热乘虚、气滞血瘀型;清代医家在汇集前人经验基础上增加了肝胃气浊型、热乳凝结型、肝胃湿热凝聚型、风邪客热型等，并将小儿吹乳型进一步细分为凉、热二种。

随着历代医家对妒乳乳痈病因病机、辨证分型认识的逐步深入，相应的治疗方法也逐渐丰富多样，但基本上均以通乳为基本治疗原则。治疗方法从晋代极为简单的针灸、热熨等外治法，南北朝的外敷药膏法和内服汤药法的单一运用，到隋代的按摩法、吸吮法，逐步发展成为唐宋时期外敷药膏法、按摩手法、吸吮法、热熨法、针灸法、火罐法和内服汤药法等各种方法的先后交叉综合使用，并提出了预防性挤乳疗法、妒乳初期宜急治的治疗法则和妒乳乳痈的分期治疗原则。金元时期开始出现了祝由法和按摩法的结合运用，朱丹溪根据乳痈初起、成痈疖的不同病情制定了内服汤剂疏厥阴滞、清阳明热、行污浊血、消肿导毒法，是对妒乳乳痈内服汤药具体治疗方法的进一步发展。明清时期的汪机、陈实功等医家充分采用前人经验，将内服汤药治法继续加以丰富，具体可分为疏肝行气法、清肝消毒法、发散表邪法、托里为主法、大补气血法、托里消毒法、开脓法、补托法、养血清肝法等等。

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