从“通调”论治脾胃病经验

张喜林

中医治病言有八法:即“汗、吐、下、和、温、清、消、补”，然而八法之要义不离通调。就脾胃而言，脾胃是脏腑系统之一，是属于人体的重要组成部份，与其他脏腑形成各种有机联系，由于内脏相关，机体是协调统一的，在病理变化上表现得非常错综复杂。从致病因素、到发病机制，脾胃病因复杂，外邪、内伤、饮食、情志等皆可影响脾胃，这些病因日积月累，进而导致五脏功能失调，变生百病，久治不愈。因此，在治疗脾胃病时除辨证论治外，时时谨记“以通为用”的原则，往往能够收到事半功倍的效果。这是“六腑以通为用”在治疗脾胃病中的具体体现。

1 通脾胃需灵活机变

所谓“通”，要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士《临证指南医案》对胃脘痛的治疗注重温通胃阳，以通为补，以降为顺，用药多为辛温之品。治胃不忘疏肝是叶天士治疗胃痛又一特点，在《临证指南医案·胃脘痛·陈案》中指出:“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。”提出了胃阴虚、胃阳虚的证治要点，实补前贤所未备。胃为阳土，多气多血之腑，以纳谷消化为职，一旦饮食所伤，每致伤及胃阳，必使“胃阳受戕，失宣降之司，所谓痛则不通是也”。叶天士用药，本《内经》之旨“六腑以通为补”采用温通胃阳，以通为用，俾复其阳，阳气得宣，则阴霾自散，胃气自和。笔者通过近三十年来的临床经验证明，脾胃在论治上不但本身处处不离“通调”之法，而在治疗其它脏腑疾病时，也常常不宜忘“通调”之理。

从叶天士推而广之，实则无论散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、导泻、养阴、温阳、益气、养血等无不含有通字之义;五脏藏中有泻，六腑泻中有藏，胃属六腑之首，而“六腑以通为用”是中医对脏腑正常生理功能最经典的阐述之一。六腑在功能上主要以运化饮食、水液和排泄糟粕为主，具有“以降为顺，以通为用”的特点;五脏六腑相互连接，任何一脏一腑发病皆可累及其他脏腑。虽然脏病多虚、腑病多实，但在治疗时，五脏病证并非专以收藏补益，六腑病症并非专以通腑泄下，而是要灵活辨证施治，不拘一方一法，确保气通，便通，血通，经络通，津液通等各行其道，畅通无阻，才能达到身体健壮，福寿安康。因此，脾胃病之治疗，须注意病证中有无不通之象，灵活用药，不可囿于“五脏藏精气而不泻”而专事滋补，否则便会“滋腻碍胃”、“壅遏土气”，影响疗效或变生他病。

高士宗在《黄帝内经素问直解》中所云:“但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;下逆者，使之上行，中结者，使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通则妄矣。”

湿阻中焦，当宣而通之，并依其有无化热加减药物;食滞中焦，当消而通之，并考虑气郁痰结之情况;肝郁横逆犯胃，当疏而通之，柴芍六君子或柴胡疏肝散为宜，需顾护肝阴可考虑一贯煎加减;气滞血瘀络阻，当化而通之，气行血行，参加理气之品;脾胃虚寒，当温而通之，首重轻灵平和之药，不可拘泥于通字而用泻实之品;阴虚火灼当滋而通之，可在凉润剂中，选加理气不伤阴破气之香橼、佛手等。

2 调平衡，调升降

首先调平衡，如《素问·至真要大论》载“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。人体应该根据不同时期的阴阳状况，使内在运动，也就是脏腑、气血、精气的生理运动，与外在运动即脑力、体力和体育运动和谐一致，保持阴阳、动静、出入的平衡。同样，在脾胃疾病的调治中，如药物治疗、预防调养、药膳调养、食物调养、理疗调养、运动调养等，也当“以平为期”。后世之陈实功《外科正宗》，在此方面发挥较好。陈实功脾胃之治，特别重视调理，陈实功认为“气血者，人之所原禀”。而脾胃是人体气血资生之源，故脾胃强者，气血壮;脾胃弱者，气血衰。他反复提出“脾胃者，脾为仓禀之官，胃为水谷之海，胃主司纳，脾主消导，一表一里，一纳一消，至于周身气血，遍体脉络，四肢百骸，五脏六腑，皆借此以生养”，认为“得土者昌，失土者亡”，只有“脾胃盛，气血亦壮，脾胃弱，气血亦衰，所以命赖以活，病赖以安”。反复告诫“善养生者，节饮食，调寒暑，戒喜怒，省劳役，此则不损其脾胃也，如不然，则精神气血由此而日亏，脏腑经络由此而日损，肌肉形体由此而日削，所谓调理一失，百病生焉。故脾胃不可不端详矣”。这充分说明陈实功在外科内治方面，对调理脾胃，重视气血的意义所在。

其次调升降，升降是自然界万物发展变化最基本的运动形式，二者既相反，又相辅相成，无升则无降，无降则无升。人体正常生理状态的维持无不依赖气机升降有序，并保持脏腑阴阳气血相对的动态平衡，从而保持健康状态，倘若人体气机升降逆乱则杂病丛生矣。在临床辨证论治时离不开调理升降，故重视升降调理有重要的意义。生理上，如《素问·阴阳应象大论》曰“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”;又“阴味出下窍，阳气出上窍”。病理上，如《素问·太阴阳明论》曰“阳病者，上行极而下，阴病者，下行极而上”;故张志聪注:“此言邪随气转也。人之阴阳出入，随时升降。是以阳病在上者，久而随气下行;阴病在下者，久而随气上逆。”“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀。”由此可见，无论从正常生理功能或病变调治方面无不体现升降出入运动的基本形式。人体脏腑经络的功能活动、气血津液的化生都无不依赖于气机的升降活动。肺的宣发肃降，脾胃的升清降浊，心肾的阴阳相交都是气机升降运动的体现。因此升降失常可导致种种病变，甚至危及生命，而升降中尤以脾胃为枢纽，故脾胃的调治在气机升降失常疾病的治疗中处于重要的地位。中医治病，病情纷繁复杂，相应的治法、处方、用药也千变万化。因此在治疗中注重整体平衡，使升降协调，在外去其有余，在内补其不足;并时时注意攻邪勿伤正，补虚勿留邪，左右旁达，旋及四方。

3 病案举例

患者，男，60 岁，2012年8月6日初诊。数月以来情怀抑郁，食少便燥，渐至进食作噎，吞咽困难。胸骨后痛，时有呕吐涎沫，脐以上至胃脘部膨胀不适，饭后尤甚。口干，大便干燥，4 ～6日一行。舌苔白而燥，脉沉涩。精神欠佳，体重减轻。素有烟酒嗜好。经重庆多家医院检查，诊为食道狭窄，未发现癌变。

诊断:反流性胃炎。中医诊断:痞满。辨证立法:理气开郁，养阴润燥，化瘀散结，和胃降逆。方以旋覆代赭汤加味。药用旋覆花包煎10 g、代赭石先下10 g、全瓜蒌20 g、人参10 g、生姜15 g、甘草9 g、半夏9 g、大枣8 枚、桃仁10 g、杏仁10 g、炒枳实10 g、火麻仁30 g、郁金10 g、太子参30 g、白花蛇舌草30 g、夏枯草30 g。水煎服，每天1 剂，早晚温服。

患者服用5 剂后，自觉诸症有所减轻，能稍进半流质食物，大便仍微干，2 天一行，身倦少力。复诊时嘱其仍按原方续服5 剂。三诊症状得减，胃纳好转，精神渐佳，续服10 剂，建议治疗后复查，半年后随访，胸骨后疼痛及腹胀基本消失，大便日行1 次，精神饮食如常。

按 患者因胃气虚弱，痰浊内阻所致胃脘痞胀、嗳气、呃逆等症，兼平素嗜烟酒，加之情志怫逆，气郁积聚，致使阴阳不和，三焦闭塞，咽噎不利，格拒饮食，渐至津液干枯，口燥便难。《医学入门·膈噎》曰:“病因内伤忧郁失志，乃饮食淫欲，而动脾胃肝肾之火，或因杂病，误服辛香燥药，俱令血液衰耗，胃脘枯槁。”本病例主要病位在脾胃肝肾，病久胃虚当补，痰浊当化，气逆当降，便结宜通，故拟化痰降逆，益气补虚之法。旋覆代赭汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第166 条“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，痞，或指胃气不通之病机，或指满闷阻塞的症状，但总以理气通降为原则。辛以散之，苦以泻之，旋覆代赭汤秉辛开苦降之法，两调寒热，分理阴阳，调畅气机，开痞泻结。笔者运用此方，方证相符，故取效甚捷。

4 结语

脾胃是人体气血生化之源，是升降运化之枢纽，是内伤疾病发生的根本原因。朱丹溪云:“人之生而有形后，犹有待于乳哺水谷之养，阴气始成而可与阳气为配，以能成人。”生而有形，有赖于脾胃，水谷需待脾胃之腐熟运化乃能发挥其滋养五脏六腑之功，才能被机体所利用;长而既成，仍不离脾胃之须臾;及至年老，仍须“天生胃气之尚而留连，不致阴虚阳旺，孤阳飞越”。由此可见，人之生、长、壮、老的每一个阶段都与脾胃密切相关，对整体机能发挥着不可替代的作用，故脾胃为水谷之海，后天之本。然而在病理上不言而喻亦相互影响，脾胃有病可影响其他脏器，其他脏器功能失调亦可影响到脾胃。

人之初生，本乎精血以成人;既生之后，由于水谷之养以健壮。故脾胃为后天之本，有腐水谷，化生精微，奉养先天，营养五脏六腑和四肢百骸的作用。若受内外致病因素的刺激，损伤脾胃之气，脾胃的消化吸收功能失调，则气机壅遏，失于和调通畅，血瘀、痰凝、湿聚、食积等实邪聚生，杂病丛生。反之，当体内邪气聚集之时，多会影响气机运行，而作为气机升降之枢，脾胃往往首当其冲，人之生病，食欲多降，即为一征。因此，治疗脾胃病时，当时时考虑有无实邪结聚，随证灵活采用行气活血、消积导滞、祛湿化痰、通腑泻热等“通调”之法，切不可纯补、呆补，以免更伤脾胃之气。