论中医之“膈”及其临床意义

周震

（天津中医药大学第二附属医院针灸部，天津 300150）

膈，广泛出现于中医文献中，那么中医所言“膈”具体位置何在，与脏腑有何关系，以及其功用都值得思考，笔者就此略谈管见，抛砖引玉，求教方家。

1 膈之生理

1.1 膈为横隔膜《素问》中多次出现了“鬲”一字。“鬲”，《说文解字》载:“鬲，鼎属。”“鬲”是一个象形字，是一种器皿，内部空间由三足而分，因而可引申为“阻隔”之意［1］。如《素问·气厥》曰:“鬲肠不便，上为口麋。”《素问·风论》曰:“食饮不下，鬲塞不同。”“鬲”作“隔”讲。古人认为人体的胸肺部像“鬲”形，所以“鬲”又可引申为“胸膈”之意。如《素问·五脏生成篇》曰:“病在鬲中。”《素问·诊要经终论》曰:“中鬲者，皆为伤中。”《素问·评热病论》曰:“鬲中热。”“鬲”作“膈”讲［2］。张介宾注:“鬲膜，前齐鸠尾，后齐十一椎，心肺居于膈上，肝肾居于膈下，脾居在下近于鬲间。鬲者，所以鬲清浊，分上下而限五藏也。”

《灵枢》中未见“鬲”，是以“膈”出现。如《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉，起于中焦……上膈属肺……”马莳注:“膈，隔膜也。凡人心下有隔膜，前齐鸠尾，后齐十一椎，周围着脊，所以遮鬲浊气，不使上熏心肺也。”［3］其将“膈”注为阻隔胸腹的隔膜，表明了“膈”在中医古籍中代表着“分隔”、“隔离”之意。

由上可知，中医学认为，“膈”（“鬲”）是分隔脏腑的组织，其上为心肺，下为脾胃。中医所描述的“膈”应为西医解剖学中的横隔膜。横隔膜位于胸腹之间，是分割胸腔与腹腔的膜，有阻隔胸腹之义。它位于心脏和双侧肺脏的下面，肝脏、脾脏、胃的上方，与古人所认识的“膈”相同。

1.2 膈居半表半里之位《素问·六节脏象论》有言:“心者，为阳中之太阳;肺者，为阳中之太阴;肾者，为阴中之少阴;肝者，为阳中之少阳。”而脾为“至阴”。将膈上之脏称为阳，膈下之脏称为阴，故膈即为分隔阴阳的界限。膈居阴阳之间，是否可以认为膈之位置应在半表半里。半表半里，起初是伤寒学说的一个重要概念，用来解释少阳病之病机及少阳病之病位。《伤寒论》原文无此一说，148条言及“半在里半在外”，成无己《注解伤寒论》第148条注:“与小柴胡汤以除半表半里之邪。”半表半里，因此而来。后世温病学派创立膜原理论，发展了半表半里理论。膜原首见于《素问·举痛论》“寒气客于胃肠之间、膜原之下，血不得散”，王冰注曰“膜，谓膈间之膜。原，谓肓膈之原”［4］。综合“膈”、“肓”的含义来看，“肓”倾向于表示非实体的空间，“膈”则指能够分隔出空间的实体——横隔膜［5］。结合现代医学的解剖知识，膜原相当于腹膜、胸膜、大小网膜、肠系膜、淋巴系统、关节膜等结缔组织及免疫屏障系统［6］。一些西方学者的中医学著作中直接用“chest and diaphragm”或“diaphragm”表述“膜原”，diaphragm一词在《Concise Oxford Dictionary》（《简明牛津词典》）中解释:The thin muscle below the lungs and heart that separates the chest from the abdomen.（肌肉层，位于心肺下，分隔腹腔与胸腔）此译法属于比照西医的方法，借用西医的术语易于理解，又可以减少外国人对中医生僻名词的隔膜感［7］。Diaphragm一词即是膈。亦有学者认为膜原的翻译可以在此基础上稍加一词“local”或“part”来表述位置的模糊性，译为“local diaphragm”或“diaphragm part”［8］。这些译法都表明膈与膜原的关系密不可分。横隔膜，即膈，属于膜原的一部分。由此，膈也可理解为膜原。薛生白在《湿热病篇》中提出:“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”。膜原处于半表半里之位，故膈应处于半表半里之位。

膈之经典病变应为《伤寒论》中热扰胸膈证，即栀子豉汤证。221条云:“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹……则胃中空虚，客气动膈，心中懊。舌上胎者，栀子豉汤主之。”其首见于太阳病变证76条:“发汗后……虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”栀子豉汤证的成因，或因太阳病误用汗、吐、下法后，邪热内陷;或因阳明病大下之后，余热未尽，无形之热归并于胸膈之间，膈为清虚之地，若热郁于此，上熏心肺必致烦躁懊

，下及胃腑或致呕吐，故此应非太阳或阳明本证。栀子豉汤证，“虚烦不得眠”，“心中懊”，“但头汗出”，皆是因累及少阳枢机，气、火、水之布散输转障碍而变生之诸证，从六经部位归属上系少阳病变［9］。故膈之病变病位应属于少阳，膈应属少阳。

综上，从膈之生理及其病变病位皆可看出膈应居少阳半表半里之位。

2 膈之功用

2.1 遮隔浊气《简明中医辞典》对“膈”解释为:膈，同鬲，即横隔膜，并引用《人镜经》语:“膈膜者，自心肺下，与脊、胁、腹周回相著，如幕不漏，以遮蔽浊气，不使熏清道也。”对于《内经》中“膈”，马莳和张介宾皆将其功用注为“遮隔浊气”。《灵枢·营卫生会》曰“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，饮食入口过咽，透膈入胃。在中焦“沤”化腐熟，清阳上升过膈，由心肺敷布气血，犹如雾露弥漫，濡养全身;浊阴下降，剩余的糟粕由下窍排出，可见膈可以“遮隔浊气”。

2.2 分界上焦和中焦《灵枢·营卫生会》曰“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”;“中焦亦并胃中，出上焦之后”;“下焦者，别回肠，注入膀胱，而渗入焉”。中医学将膈以上的心、肺两脏，以及头面部，称作上焦，将膈以下，脐以上的上腹部称作中焦，可见膈是上焦和中焦的分界。

2.3 判断病位《伤寒论》141条云:“寒实结胸……病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯……”此条描述寒实结胸，是寒邪和痰水等有形之邪相结于胸膈脘腹，邪结部位可偏于膈上或膈下。药用三物白散，由桔梗、巴豆、贝母三药组成，其方后注“病在膈上必吐，在膈下必利”。正说明本证是有形实邪停聚在膈之上下，治疗或上越而吐，或下泄而利，正如《素问·阴阳印象大论》所说“其高者，因而越之;其下者，因而竭之”。