护理干预对骨与关节结核病患者的影响

张海霞 苗艳敏 师利香 安小刚

·护理研究·

护理干预对骨与关节结核病患者的影响

张海霞 苗艳敏 师利香 安小刚

护理干预;骨与关节结核;结核并发症;饮食用药护理

骨与关节结核是一种继发病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核[1]。骨与关节由于结核杆菌侵入引起的局部化脓、破坏的病变。初期因关节疼痛和肌肉痉挛，关节活动减少，晚期由于关节的破坏，致使关节功能障碍，出现畸形。常需药物与手术治疗相结合治疗。护理干预可以消除患者的负性情绪，使患者保持良好的心理状态，对稳定病情、提高手术成功率、肢体功能恢复起着重要作用。对我科2011年3月至2013年2月骨关节结核患者术后护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者12例，男7例，女5例；年龄 22～55 岁，平均(32±3.7)岁；腰椎结核5例，脊柱结核3例，髋关节结核2例，膝关节结核2例。

1.2 术前护理

1.2.1 心理护理：本病病程长，抗痨药使用时间长达1～2年，患者因体弱，生活自理能力下降易产生悲观情绪，又担心手术失败，愈后不良等，护士应向患者及家属讲解，解除顾虑，要多休息使机体代谢降低、消耗减少。注意调节患者的心理因素，调动患者主观能动性，积极配合手术治疗。

1.2.2 一般护理：每日对病房进行紫外线照射，保持病房整洁、安静、通风良好，限制探视人员。对患有脊柱结核的患者及病情严重患者应嘱其卧床休息，防止引起骨折、关节畸形和截瘫的发生，其他患者可以适当活动[2]。如患者一般状况不佳、多汗、活动困难，特别是脊柱结核伴有截瘫的患者，因长时候卧床，易发生褥疮，该加强基础护理措施，包括经常给患者擦身、更换衣服、按摩受压部位等。

1.2.3 加强消毒隔离知识教育：讲解结核病发病过程和传播途径，告诉患者不能随地吐痰，不直接面对别人打喷嚏，不串病房以防交叉感染。病室每天消毒擦洗，开窗通风，被褥在阳光下暴晒，餐具单独使用。

1.2.4 病情观察及护理：①发热：结核病的患者，常出现午后低热，体温一般在38℃以下，如果体温超过38.5℃，可能合并有细菌感染，注意观察，如超过39.5℃，应通知医生予以降温。②盗汗：出汗较多时，要及时补充水分，嘱患者多饮水，擦干汗液，更换潮湿的内衣、被单，防止受凉。③药物毒性反应：用药后如果患者手指、足趾末端出现疼痛、麻木等周围神经炎症状，应警惕异烟肼中毒；如果患者出现耳鸣、耳聋、眩晕、口角异常症状，应警惕链霉素、卡那霉素损害听神经；出现视力改变应警惕乙胺丁醇对视神经的损害；出现食欲不振应警惕对氨基水杨酸引起的胃肠道反应；出现较严重的不良反应时，应通知医生调整用药。④警惕结核性脑膜炎：护士在遇到患者自诉头痛剧烈、恶心呕吐时，要提高警惕，详细观察患者头痛的性质、程度、持续时间以及呕吐情况、神志方面的变化等，并且要报告医生，积极协助医生做一些特殊检查，如腰椎穿刺等，尽快确诊[3]。

1.2.5 饮食护理：结核病是一种慢性消耗性疾病，患者的营养补充对疾病的恢复很重要。①鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，每日蛋白质供给量应达到1.5～2 g/kg，首选食品为牛奶，因牛奶中含有丰富的酪蛋白及钙，其他的可选食品有豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。②注意配膳的多样化及其色、香、味，以增进患者食欲，多吃蔬菜、水果等，贫血者可多食大枣、猪肝等补血食物，食欲不振者可给予山楂粥等开胃饮食。③抗结核药物可引起血尿酸增高，故患者平时勿食高嘌呤食物，不食用太浓或刺激性强的调味品，进食牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果等碱性食物，用药期间多饮水，以加速药物排泄。④肝功能和消化功能不良的患者可适当限制脂肪摄入量，以减少胃肠及肝脏的负担[4]。

1.2.6 用药护理：遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则。根据患者的卫生知识水平不同进行相应宣教，用药前应向患者及家属说明所用药物可能产生的不良反应、表现及处理方法，确保患者配合治疗并注意监测抗结核药物的毒性反应。①服用利福平可出现橘黄色尿，但无毒性作用。②链霉素、卡那霉素对第八对脑神经有损害，发现患者有面部麻木感、耳鸣、听力下降等现象，应及时报告医生。链霉素还会引起过敏性休克，用药前要做皮试。③对氨基水杨酸对胃肠道损害大，应指导患者饭后服用，可同时给予碳酸氢钠口服。④乙胺丁醇对视神经有损害，注意观察患者的视力的变化。⑤服用异烟肼者应注意患者有无周围神经炎的表现，如手指、足趾末端出现疼痛、麻木等，可服用维生素B6加以预防。手术前给予患者服用抗结核药物2～4周，注意观察患者服用抗结核药物后的治疗效果，以保证手术的成功[5]。

1.2.7 术前准备：除了做手术前的常规准备外，对于贫血的患者，应及时补充营养或输新鲜血，将血红蛋白提高到100 g/L以上；对于凝血功能较差的患者，术前可给予维生素K和安络血等药物；对于有窦道的患者，应做细菌培养和药物敏感试验，给予敏感抗生素。

1.3 术后护理

1.3.1 心理护理：无论术前怎样给予解释疏导，患者内心总是不踏实，一旦从麻醉中醒来，首先想知道的就是手术效果，所以护士马上告诉患者手术效果良好，并表示祝贺，鼓励患者增加信心。

1.3.2 严密监测生命体征：术后前1～3 h，每半小时测量1次脉搏、呼吸和血压，待病情平稳后每1～2小时测量1次，共24 h。注意观察肢端温度、皮肤及口唇的色泽、毛细血管充盈反应、尿量等，及时发现血容量不足。胸椎结核病灶清除术后常因术中刺破胸膜，少量积气而出现呼吸困难，但一般不需特殊处理，可自行吸收。如积气量较大，导致病人呼吸短促、胸闷，应及时通知医生，协助医生在锁骨中线第2肋间做闭式抽气。如血气胸量较大，宜做胸腔闭式引流。

1.3.3 伤口及引流管的观察 保持伤口清洁，引流管固定妥善，每小时由内而外挤压1次，防止导管堵塞，记录出血的量、颜色和性质，如发现异常及时通知医生。

1.3.4 脊髓神经功能观察 术后72 h内密切观察双下肢的活动与感觉情况，因术中清除病灶可导致椎管血肿、脊髓水肿引起症状，神经检查包括肌肉力量反射和感觉，包括下肢、肛门张力、膀胱功能，如患者出现肢体沉重感、麻木、不能活动，应该通知医生，如患者出现蚁行感，针刺样痛、足趾、关节能自主活动，标志着感觉运动功能的恢复[6]。

1.3.5 局部制动：行脊柱结核术患者，或脊柱融合术患者，或关节结核做关节融合术患者，病患手术部位必须确切局部制动，以免引起病灶复发，假关节形成，植骨块脱落等。

1.3.6 饮食指导：在术前饮食要求的基础上，增加促进伤口愈合的食物，即富含胶原、微量元素(铜、锌、钙等)的饮食。

1.3.7 用药指导：坚持在医生指导下应用抗痨药，不擅自停止或加减药物剂量，因为骨关节结核病灶血液供应较差，影响药物的渗入。不同的结核病灶用药时间也不同：膝、肘、腕、踝、手、足等中小关节的结核一般用药1年左右；肩、髋、骶、髋、脊柱等大小关节结核一般用药2年左右。用药期间注意观察药物的不良反应，并定期检查血象、血沉、肝功能、听力等[7]。

1.3.8 功能锻炼指导：保持局部制动确切有效，指导非制动部位的功能锻炼。术后当天鼓励患者深呼吸、按摩骨突出处1次/2 h。术后第1天可做上肢的自主活动，足踝运动，第2天可伸屈膝、髋关节3次/d，3～5 min/次，踝关节3次/d，10～15 min/次，直腿抬高运动3次/天，3～5 min/次，两腿交替，术后2～3周可在床上做肢体的伸屈、抬高活动，术后4周根据X线，髋在腰围、胸围保护下坐起、站立及行走，以个体接受能力为度，1次/d，10～15 min/次，待X线显示植骨处完全融合，稳定性好，可解除腰胸围，对椎体破坏严重、稳定性差者，需3个月后在腰围、胸围保护下站立活动。

1.3.9 出院指导：让患者了解痊愈标准，避免过早中断治疗。①出院后坚持正规长期抗结核治疗，规范用药1～2年，按医嘱停用药物，不可自行随意停用。②注意营养支持，避免过度劳累，以增加营养，提高抗病能力，加快康复。③根据病变部位采取相应锻炼方法。④定期复查X线片及肝、肾功能。

3 讨论

骨与关节结核好发于儿童和青少年，一般为单发，常发生在脊椎，其次为膝、髋及肘关节等。是由结核杆菌侵入骨或关节而引起，发病缓慢，随着病情的发展，可出现全身乏力，午后低热，盗汗，体重减轻，食欲不振，贫血等；局部可表现为发病关节疼痛、肿胀，肌肉痉挛、功能障碍等；后期可出现关节畸形、窦道、瘘管形成等为主要表现的慢性化脓性疾病。结核杆菌主要通过呼吸道或者消化道侵入人体，形成原发病灶，由原发病灶通过通过血流到达全身各种组织包括骨与关节后，当全身抵抗力强时，可被消灭或抑制。在营养不良、过度疲劳、受寒冷、潮湿或患其他疾病使全身抵抗力降低时，被抑制的结核杆菌迅速繁殖，突破纤维组织包膜，形成一个有临床症状的病灶。因此骨与关节结核可以发生在原发病灶活动期，也可以发生在原发病灶静止期或痊愈多年以后。全身治疗包括休息、营养、一般支持疗法和抗结核药物的应用。休息要适当，除一般情况欠佳，体温较高，截瘫或椎体不稳定的患者外，大都不必严格卧床。营养则应注意补充热量、蛋白质和维生素。对贫血患者必要时应简短输血。混合感染者则应根据药物敏感试验给予敏感的抗生素。局部治疗包括局部制动、局部注射抗结核药物和手术治疗，治疗时必须整体和局部兼顾[8]。让患者了解痊愈标准，避免过早中断治疗。本组病例在治疗过程中，护士通过对患者的心理进行全面的评估分析，与患者之间取得相互的信任，并对患者进行相关知识的卫生宣教和健康教育，消除了患者的负性情绪，减轻抑郁症状，并对患者采取护理干预，树立其战胜疾病的信心和勇气，使患者能够积极地配合治疗和护理，对疾病的治愈具有积极作用，通过早期先易后难、循序渐进的功能锻炼，患者均获得了良好或最大限度的功能康复。

1 肖玉兰,郝志芳,耿藏缺,等.前路植骨钢板内固定术治疗脊柱结核患者围手术期的护理.河北医药,2010,32:1335.

2 何家荣主编.实用结核病学.第1版.北京:科学技术文献出版社,2002.2.

3 侯广娣.骨关节结核患者的围手术期护理.中国医学创新,2011,8:76-77.

4 穆红,花蕾.前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的护理.护理研究,2009,23:699-700.

5 秦世炳.骨关节结核的诊断和治疗.结核病与胸部肿瘤,2006，19:232-234.

6 杨新云.前入路胸腰段脊柱结核手术配合及护理.全科护理,2009，20:1836-1837.

7 巫菊仙.肺结核患者用药依从性影响因素分析及护理干预研究.齐齐哈尔医学院学报，2010,31：293.

8 孙玮.骨与关节结核的围手术期护理.现代护理,2008:5:137.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.065

056000 河北省邯郸市，冀中能源峰峰集团邯郸医院骨二科

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1002-7386(2014)10-1581-03

2013-04-07)