可弯曲电子内科胸腔镜在老年恶性胸腔积液诊断中的应用

谢强 陈群 钟爱虹 卢筠 瘳胜祥 藏焕平 朱金秀 孙卫红 陈力舟

可弯曲电子内科胸腔镜在老年恶性胸腔积液诊断中的应用

谢强 陈群 钟爱虹 卢筠 瘳胜祥 藏焕平 朱金秀 孙卫红 陈力舟

我国人口年龄构成在20世纪末已进入国际通行标准老龄化阶段，老年人群中肿瘤发病率也呈逐年递增的趋势，＞60岁老年肿瘤患病率占到肿瘤总患病率的50%以上。恶性胸腔积液是常见的肿瘤并发症。本文通过回顾性分析我院2007年10月至2012年8月间应用可弯曲电子内科胸腔镜检查的老年恶性胸腔积液患者的临床资料，初步探讨可弯曲内科胸腔镜检查在老年恶性胸腔积液患者中的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 临床资料 76例胸腔积液患者均为福州肺科医院2007年10月至2012年6月间住院患者，其中男56例，女20例，年龄65～84岁，平均（72.3±13.5）岁；76例患者中右侧胸腔积液38例，左侧胸腔积液35例，双侧胸腔积液3例；黄色胸水36例，血性胸水40例；病程14 d至6月，胸水按Light诊断标准符合渗出液，经常规检查未能明确诊断。合并的基础疾病有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、慢性支气管炎和（或）慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、腔隙性脑梗死、乳腺癌、胃癌等。

1.2 可弯曲电子内科胸腔镜及相关器械设备 胸腔镜为Olympus生产的LTF⁃240型软硬结合可弯曲式电子胸腔镜，包括硬质的杆部和可弯曲的尖端。配套器械设备包括：EVIS⁃240光源和电视系统、胸部穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管和闭式引流瓶等。

1.3 术前准备 检查前24 h内进行B超定位：健侧卧位，在患侧腋前或中线处胸壁进行B超定位，了解胸腔积液量及胸腔粘连情况，避开粘连处，选择最佳穿刺检查点，通常选择第5、6、7肋间隙。同时，术前完成凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估。与患者及家属充分和详细解释内科胸腔镜检查目的、受益、可能存在的风险、操作步骤、可供选择的备选择方案，使患者及家属充分了解并同意。

1.4 操作过程 患者通常取健侧卧位，穿刺点选择在腋中线胸壁第4～8肋间，常用6～7肋间。常规消毒，局部麻醉后，于穿刺点处切开一个长1 cm的皮肤切口，用组织钳钝性分离皮下各层直至壁层胸膜，置入穿刺套管（Tro⁃car），将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围的胸膜变化。首先吸净胸腔积液，然后对可疑病变进行活检。术后拔出穿刺套管，放置胸腔闭式引流管并接闭式引流瓶，利于胸腔内的气体和液体排出，一般选用24F引流管。术后行胸部X线检查以了解置管位置及胸腔变化。术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度。

2 结果

2.1 胸膜活检病理学结果 本研究中所有病例均只接受内科胸腔镜检查，未同时进行内科胸腔镜下治疗。经胸腔镜检查及活检病理做出最终诊断为恶性肿瘤76例，其中肺癌67例（鳞癌4例，腺癌60例，小细胞癌3例），胸膜间皮瘤3例，乳腺癌转移1例，胃癌转移1例，甲状腺癌转移1例，非霍奇金淋巴瘤2例，骨肉瘤1例。

2.2 内科胸腔镜下所见 恶性胸膜病变主要表现为不规则胸膜增厚、大小不等的结节、息肉样改变（见图1～12，封二）。

2.3 并发症 本组内科胸腔镜检查术中并发症：（1）出血：包括进套管针时有少量出血，几乎所有行胸膜活检者均有活检部位少量出血，不需特殊处理，未见较多出血者；（2）疼痛：操作中，取壁层胸膜活检时，患者可出现一过性剧烈的疼痛，对于明显增生性病灶在胸膜活检时患者一般无明显疼痛，可直接活检。而对于比较正常的胸膜，患者痛感明显，取组织块前，可先用活检钳触碰或试钳胸膜，若患者疼痛，可局部注射2%利多卡因1～2 ml。活检时均有疼痛，但均能耐受；（3）复张性肺水肿：术前提高留置胸腔闭式引流管引流胸腔积液可预防发生；（4）胸膜反应：未发生。无严重并发症发生。

3 讨论

恶性胸腔积液约占所有胸腔积液的20%，在成人胸腔积液中占38%～52%，是≥60岁老年渗出性胸腔积液患者中最常见的原因之一。老年人恶性胸腔积液一般多由肿瘤胸膜转移所致，其中以肺癌、乳腺癌、妇科肿瘤、胃癌常见。一般认为胸水原因：（1）肿瘤直接侵犯胸膜腔，导致胸膜表面通透性增加或回流受阻；（2）肺癌胸水常由肿瘤侵犯脏、壁层胸膜的淋巴管、血管或因肿瘤转移、淋巴管转移，压迫血管、淋巴管而致回流不畅与管腔渗漏，胸腔内脂质、蛋白质积聚，产生渗出和直接漏出所致；（3）肿块阻塞近端支气管致阻塞性肺炎、肺不张而致胸腔积液；（4）恶病质、低蛋白血症导致渗出性胸腔积液。

恶性胸腔积液常用的诊断方法有：肿瘤标志物测定、胸水脱落细胞检查、盲法胸膜活检、胸腔镜等。胸水肿瘤标志物测定，因无法找到恶性肿瘤细胞无法确诊，只能作为辅助检查方法。胸水脱落细胞检查是诊断恶性胸腔积液的“金标准”，阳性率约为40%～60%。盲法胸膜活检因无法在直视下进行病灶活检，阳性率约为50%～80%。胸水脱落细胞检查、盲法胸膜活检方法阳性率偏低，但创伤性小。内科胸腔镜不仅能够直视胸膜腔，同时对异常部位进行活检，因此具有最大的诊断价值［1⁃2］。内科胸腔镜由于可对胸膜进行较全面的探查，不仅能直接窥视病灶，而且可多部位活检，明显提高胸膜疾病诊断的阳性率，且内科胸腔镜操作简便，局麻下在呼吸内镜室即可完成，是一种安全简便有效的诊断手段，老年人或体质差的患者均可以耐受。我院报道可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中诊断率可以达到94.6%［3］。

老年胸腔积液患者多有肺功能的损害，且一般状况不佳，较难承受全身麻醉下的外科胸腔镜手术，而可弯曲内科胸腔镜手术检查只需在局部麻醉条件下进行，必要时辅助静脉镇静、止痛，一般只需一个切口，是一种安全、微创的介入性诊疗方法。国内目前对老年患者的此类研究较少，程剑剑等［4］报道内科胸腔镜对老年人原因不明胸腔积液的诊断价值中胸腔镜检查诊断率为61.2%。虞永鑫等［5］报道内科胸腔镜检查在老年胸腔积液中活检诊断阳性率达95.2%。

本组老年人恶性胸腔积液患者主要进行诊断性胸腔镜检查，结果显示，肺癌67例（88.16%），占第1位，高于国外研究的37.5%，此差异考虑与我院为肺部疾病专科医院，病种相对集中有关；第2位为其他部位肿瘤胸膜转移癌4例（乳腺癌转移1例，胃癌转移1例，甲状腺癌转移1例，非霍奇金淋巴瘤2例，骨肉瘤1例），第3位为胸膜间皮瘤。内科胸腔镜检查能够帮助发现少见的疑难病例，国外也有类似报道［6］。

目前内科胸腔镜检查的时机尚无明确指征，针对临床高度怀疑恶性疾病者，为加快确诊，在胸腔镜设备完善的医院可以直接进行内科胸腔镜检查［7］。Fetter等［8］对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床征象研究表明，具备以下4项特点的患者胸腔镜检查全部为恶性肿瘤：胸腔积液症状持续＞1月；无发热；血性胸腔积液；胸部CT提示恶性肿瘤。因此，具备以上特点的患者可积极进行胸腔镜检查，以免延误诊断。

通过本组病例的检查，我们的初步经验是对以下4类患者积极进行内科胸腔镜检查：（1）胸部CT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变，疑诊恶性肿瘤；（2）临床无发热等结核中毒症状表现，影像学检查考虑有中等量胸腔积液者；（3）血性胸腔积液，胸腔积液生长迅速者；（4）既往有恶性肿瘤病史，近期出现大量血性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查，尽早确诊同时能够明显改善临床症状。通过本组病例的检查，我们有如下体会：（1）对于没有禁忌证的老年胸腔积液患者，临床常规检查阴性的病例，临床高度怀疑恶性胸腔积液者，应尽早实施内科胸腔镜检查，明确诊断；（2）本组病例胸腔镜检查均在局麻下进行，未出现严重并发症，表明胸腔镜检查是一种比较安全、简易、准确的诊断手段；（3）胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6～10 cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作［9］；（4）老年胸腔积液患者，在内科胸腔镜术检查前必须完善心肺功能评价，在没有禁忌证及心肺功能良好情况下行内科胸腔镜检查。

［1］ Rahman NM，Ali NJ，Brown G，et al. Local anaesthetic thoracoscopy：British Thoracic Society Pleural Dis⁃ease Guideline 2010［J］.Thorax，2010，65（Suppl 2）：54⁃60.

［2］ 罗国仕，杜春玲，刘玉全，等.老年结核性胸膜炎临床及胸腔镜下表现分析［J］.实用老年医学，2009，23（5）：379⁃381.

［3］ 谢强，陈群，李育宏，等.可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值［J］.临床内科杂志，2009，26（7）：451⁃453.

［4］ 程剑剑，张文平，刘红梅，等.内科胸腔镜对老年人原因不明胸腔积液的诊断价值［J］.中华老年医学杂志，2011，30（4）：279⁃281.

［5］ 虞永鑫，周敏.内科胸腔镜检查在老年胸腔积液中的应用［J］.实用老年医学，2009，23（6）：477⁃478.

［6］ Nagashima O，Takahashi K，Sato K，et al.Case ofmalignant lymphoma a⁃rising from the posteriormediastinum with pleura1 effusion［J］.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2004，42（8）：772⁃776.

［7］ Valdez L，Alvarez D，Valle JM，et al. The etiology of pleurM effusions in an area with high incidence of tuberculosis［J］.Chest，1996，109（1）：158⁃623.

［8］ Fetter J，Rold6n J，Teixidor J，et al.Predictors of pleura1 malignancy in patients with pleura1 effusion under⁃going thoracoscopy［J］.Chest，2005， 127（3）：1017⁃1022.

［9］ 童朝辉，王臻，王辰.内科胸腔镜技术及其临床应用［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（3）：220⁃222.

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.02.023

2013⁃07⁃30）

350008福建省福州市，福州肺科医院肿瘤科