经颌下“L”形切口治疗高位颈椎疾患26例

2014-04-05 09:21西安交通大学医学院第一附属医院骨科西安710061李曙明杨宏娟张银刚
陕西医学杂志 2014年7期
关键词:胸锁前路筋膜

西安交通大学医学院第一附属医院骨科(西安710061) 李曙明 杨宏娟 张银刚

自2005年11月至2010年8月,我院共收治高位颈椎疾患26例,采用经颌下“L”形入路的手术方式进行治疗,取得了满意的效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组26例,男性19例,女性7例,年龄35~69岁(平均51.5岁)。病变类型:1例为环枢椎前方结核伴脓肿形成,枢椎一侧有部分骨质破坏,主要表现为颈部疼痛,有明显的活动受限,但无脊髓压迫症状;1例为颈3椎体骨折,轻度的四肢麻木及无力情况,腱反射无亢进,病理反射阴性;1例为强直性脊柱炎患者,有左侧肩部及三角肌区的放射性疼痛,颈部以下感觉麻木,四肢肌力为IV级,有呼吸困难的症状,胸腹部的束带感。四肢腱反射亢进,Hoffmann征及Babinski征阳性;1例有颈部的放射性疼痛及麻木,四肢肌力为IV级,腱反射亢进、病理反射阳性;余22例为颈2~3骨折脱位(Hangman骨折),均表现为颈部疼痛活动受限,但无四肢的神经症状。

2 治疗方法 手术采用气管插管、全身麻醉。麻醉成功后,患者采取仰卧位,胸后部垫枕,使头颈部处于极度过伸位,头后部垫头圈,保持头向左侧偏斜(切口位于颈部右侧),使下颌骨的中点与胸骨角中点的连线与身体纵轴平行,下颌骨中1/3段平行于下颌骨下1cm做切口至胸锁乳突肌的前缘,再沿胸锁乳突肌的前缘向下做切口,形成“L”形切口,长约4~12cm。若病变部位较长,则切口可向下延长。常规安尔碘II型皮肤消毒剂消毒铺巾,按标记线做切口,分层切开皮肤、皮下及颈阔肌,上方显露颌下腺筋膜,下方显露胸锁乳突肌筋膜,在颌下腺筋膜下和胸锁乳突肌筋膜内侧进行钝性分离,切口内侧可见舌骨及二腹肌,外侧为胸锁乳突肌和颈动脉鞘,继续向深部分离并牵开内外侧组织,上方的颌下腺筋膜可完全暴露,若手术仅限于颈2以下,则可不用切开,反之则必须切开并向上游离,最高可完全暴露环枢椎,在颌下腺的深部的筋膜内有横行走向的舌下神经,进行充分的游离。下方可显露甲状腺上动、静脉,仔细分离,可在后方见到由外上到内下走行的喉上神经,沿神经走向对神经进行充分松解,这样可防止由于牵拉而造成的喉上神经损伤。若手术需要暴露C3下缘,则须横断甲状腺上动、静脉。用颈椎拉钩向两侧牵开软组织,即可暴露颈前筋膜,可看到位于切口下方的喉上神经,在充分松解后,有较大的活动度,电刀切开颈前筋膜,可暴露颈椎及两侧的颈长肌,向两侧剥离颈长肌至所需宽度,过度剥离会引起滋养血管破裂,引起出血。透视定位,确定无误后进行手术。

3 结 果 23例患者给予了颈2~3部位的融合固定,2例给予颈3椎体次全切,钛网植入、颈2、4钛板固定,1例行环枢椎的病灶清除,平均手术时间43~106min(平均 52min),出血量 10~600ml(平均150ml)。术后发生脑积液漏1例,给予次口细管引流,待伤口愈合后,再二次荷包缝合次口,于荷包缝合后14d拆除荷包线,痊愈出院。1例术后第3d出现右侧头皮的放射性疼痛,给予局部理疗、针灸以及激素和脱水剂治疗后缓解。26例中无1例出现呛咳、咽下困难等喉上神经损伤的症状。

术后随访3~24个月,平均9个月,所有的患者的颈部疼痛症状均已缓解,肌力V级,感觉麻木消失。内固定位置良好,无断钉、断板及移位,植骨愈合良好。

讨 论

高位颈椎疾患是指颈3以上的疾患,由于位置很高,前方有下颌骨及口腔内的组织所阻挡,使得入路的选择较为困难[1,2],对于颈1~2来说,通过经口咽入路能达到很好的显露[3],但此入路对颈2~3的显露并不十分满意,很多情况下,对于颈2~3的疾患,有些外科医生采用后入路的方式进行手术治疗,但往往难以达到直接减压和颈椎固定融合的目的。高位颈椎由于解剖关系复杂,手术时可造成严重并发症,故多数医师采用后方入路进行间接减压和固定。但前方纤维瘢痕多、需行前路松解以及来自前方病变造成明显压迫的患者,只宜经前路行松解、减压、病灶清除以及植骨融合内固定术。前路的手术入路很多[2、3],但各有优缺点,而经颌下“L”形切口则明显创伤较小,显露清晰,能有效满足单阶段椎间盘甚至多阶段手术暴露的要求。

对于颈2~3骨折脱位来说,从前路手术还是后路手术,目前存在较大的争议,都取得了较好的远期效果,并且由于后路手术解剖简单,入路容易,为较多的医生所采用。但是,由于骨折脱位是颈2~3向前脱位并造成椎间盘的损伤和变性产生,引起颈椎前柱的不稳定,同时损伤发生时,由于颈椎极度后伸,使得环椎后弓及颅底对颈2椎板及棘突产生了一个向后下的压力,造成颈2椎弓根发生骨折并可使颈1、2之间产生移位。同时,由于环枢椎的椎间关节在环椎侧块与枢椎间,在椎体的前方,而颈2~3的椎间关节在椎体的后方,因此,颈2~3的骨折所产生的不稳定在后方环椎后弓和颈2椎板上方间。可以说颈2~3骨折脱位是一种前后联合损伤,造成的结果也是前后都不稳定。

因此,若单独从后方入路对颈2~3骨折脱位进行复位固定手术,首先对椎体的脱位难以满意复位;其次,融合固定仅仅限于椎体的后方附件,而从椎体的稳定主体来说,椎体才是主要的,因此,后路固定无法满意地达到坚强的稳定性;再次,即使是短节段固定,仅固定环枢椎也将对颈椎的活动产生很大的影响。对颈2~3进行前路固定则刚好弥补了上述的不足,前路手术不但切除了退变的椎间盘,能达到即刻和满意的稳定,而且还是一种对患者影响最小的手术方式。虽然前路手术无法对后方的附件进行复位固定,但椎板向后移位,不但不会压迫脊髓,还会扩大椎管,进行间接的减压,因此,从前路手术固定能达到更好的效果。本组有1例强直性脊柱炎患者,由于有明显与巨大的后纵韧带钙化,术中切除后方钙化的后纵韧带时出现硬膜外静脉丛的严重出血,并且在术后出现脑脊液漏。在磨除后纵韧带时,可以发现,两侧硬脊膜前方的静脉丛被包裹在钙化的后纵韧带内,且变得异常粗大,压力较高,即使用双极电凝也难以有效止血,只有用明胶海绵压迫止血,暴露出部分视野进行手术操作,减压完成,出血也就自然减少或停止,估计原因为钙化的后纵韧带,阻塞了静脉的回路,使静脉血回流不畅所造成,并且后纵韧带与硬脊膜存在着一定的粘连,在切除骨化的后纵韧带时,同时也损伤了粘连的硬膜,可以用人工硬脊膜进行修补。可以说,经前路颌下“L”形切口,对于手术治疗包含颈2~3的病变,具有显露清晰、创伤小和并发症少的特点,不失为一种手术入路选择之一。

[1]杨 艳,胡 靖,张 艾,等.经口前路齿突切除、复位、后路固定融合治疗难复性寰枢椎脱位14例[J].陕西医学杂志,2012,10.

[2]Youssef AS,Sloan AE.Extended transoral approaches:surgical technique and analysis[J].Neurosurgery,2010,66(3Suppl):126-34.

[3]Aebi M.Surgical treatment of upper,middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures[J].Eur Spine J,2010,19(1):33-39.

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