前置胎盘合并胎盘植入临床诊治22例

陕西省榆林市第二医院妇产科（榆林719000） 郭玉琳

前置胎盘合并胎盘植入可引起严重的产时出血，是产科子宫切除的重要原因之一。现将我们收集的22例前置胎盘合并胎盘植入的临床特点及诊治分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集的22例前置胎盘合并胎盘植入患者，年龄23～39岁，＞35岁11例；经产妇17例，初产妇5例；瘢痕子宫9例，阴道分娩＞2次5例，流产3例，引产2次2例，引产1次1例；分娩孕周＞37周，平均孕周39+3周。前置胎盘和胎盘植入的临床诊断均符合妇产科学第7版诊断标准。中央型前置胎盘合并胎盘植入13例（合并胎盘植入穿透3例，合并胎盘植入穿透出血4例），部分型前置胎盘合并胎盘植入9例；部分性胎盘植入14例，大部分性胎盘植入8例；胎盘附着于子宫侧壁5例，前壁14例，后壁为3例。

2 临床表现及有关检查 临床表现为反复性阴道流血，初次出血时孕周在16～40周，产前出血量对比月经量稍多；流出液体有异味；宫颈分泌物检查可见脓球（++）7例，（+）15例，；血常规检查白细胞显著升高。

超声声像图特征：胎盘后间隙消失，肌层与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失，胎盘后子宫肌层低回声带明显变薄或消失。植入穿透肌层时，形成向子宫浆膜面的局部隆起。胎盘内可见多发的不规则的低回声至元回声区（腔隙）。CDFI：胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则，胎盘腔隙血流形成。

3 治 疗

3.1 保守治疗：对于阴道流血量少，延长孕龄，给予期待治疗。硫酸镁30ml+5%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，1～2g／h，以松弛子宫；硫酸舒喘灵4.8 mg，口服，1次／8h；地塞米松10mg，1次／d，连用3d，每周重复给药1次，直至37周，促胎肺成熟；同时给予止血剂、输血、复发氨基酸、补血剂；对于阴道出血较长者，予抗生素，有感染者，应予二联抗生素抗感染治疗。

3.2 终止妊娠：孕周＞37周可根据胎心、孕妇宫缩、感染、胎位等选择分娩方式终止妊娠。对胎心良好且无感染的患者，待其宫口开大3cm，可给予人工破膜后催产素静脉滴注，阴道试产。本组病例有6例患者中经阴道分娩。若评估宫颈条件不成熟、患者合并感染或胎心异常等情况，应及时给予剖宫产终止妊娠。参考产前B超胎盘定位及术中发现子宫下段血管充盈情况及子宫下段形成情况，进一步考虑胎盘位置及胎盘植入可能的情况，切口位置视胎盘位置而定。本组病例采用腹膜内子宫下段剖宫产术9例，腹膜内子宫下段剖宫产术+子宫次全切术3例，腹膜内子宫体部剖宫产+子宫次全切术4例。胎儿娩出后，给予宫壁常规肌内注射20U的催产素和静滴10～20U的催产素促子宫收缩，对于官缩乏力的产妇，除妊高征患者外，另加0.2～0.4mg麦角新碱，口服米索前列醇200 ug。产后有局部活动性出血者，予止血纱布压迫和肠线进行局部“8”字缝合止血。

4 结 果 22例患者中，经阴道分娩6例，剖宫产16例，术中出血量在250～4000ml，平均术中出血量为600ml，输血量为300～4000ml。保留子宫15例，子宫次全切7例。切除子宫7例均为前置胎盘合并大部分性胎盘植入伴穿透或出血难以控制。22例经治疗后术后晚期皆未出现出血，皆治愈出院。1例患者出现迟发弥散性血管内凝血，经过治疗痊愈，随访3个月，复查B型超声显示子宫内膜线光滑。22例新生儿皆存活，出现新生儿窒息6例。

讨 论

正常情况下，孕卵植入子宫内膜后，子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜中发展成为胎盘部分的蜕膜为底蜕膜，底蜕膜中有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白物质，构成一道屏障，防止胎盘绒毛入侵。若受精卵发育异常、胎盘种植部位的子宫内膜缺损或胎盘异常、发育不良，即可导致绒毛直接种植于子宫肌层，形成前置胎盘。当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会过渡侵入子宫肌层；当蜕膜发生缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。前置胎盘的高危因素有子宫下段形成欠佳、蜕膜海绵层缺乏、子宫内膜病变、过度刮宫、瘢痕子宫、胎盘剥离史等。胎盘植入是由于胎盘绒毛侵入子宫壁肌层所致.多数研究认为，子宫内膜发育不良、子宫内膜损伤和高龄、多孕、多产、孕次过密为胎盘植入发病的高危因素［1，2］。本研究＞35岁11例，瘢痕子宫9例，流产3例，引产2次2例，引产1次1例。

前置胎盘并胎盘植入孕期表现为无痛性阴道少量出血或不出血。前置胎盘本身可引起严重的产科出血，而一旦并发胎盘植入，出血将更加凶猛。穿透性胎盘植入多发生在前置胎盘并植入至原剖宫产切口瘢痕处，出血量大，出血急速。本研究22例主要临床表现为反复性阴道流血，初次出血时孕周在16～40周，产前出血量比月经量稍多，不超过3000ml。

临床上通过检测血清CK、AFP、游离胎儿DNA等指标对提示有无胎盘植入有一定的参考价值，但缺乏特异性；MRI可鉴别胎盘植入的类型，诊断准确性较高，因价格昂贵，受医院条件制约，不能普遍应用。彩色超声多普勒能够较清楚的观察胎盘血流情况，具有无创伤、可重复、简单易行的优点，对胎儿无影响，也一般不受医院条件制约，目前普遍运用。前置胎盘并胎盘植入彩超显像表现为：① 胎盘后间隙部分或全部消失；② 胎盘内及其周围血窦血流丰富。正常胎盘超声图像上显示清晰的轮廓，在胎盘与子宫肌壁之间显示一长条形的无回声区，边缘较整齐，有时可见网状回声和血液流动。胎盘植入时，胎盘深入子宫肌层甚至穿透整个子宫肌层到达浆膜，胎盘绒毛植入部位的胎盘后间隙消失。而在在胎盘后方和胎盘实质内有丰富的血流和血窦，甚至可探及动脉血流，表现为血流紊乱、湍急，甚至累及子宫肌层［3，4］。因此，对有胎盘植入高危因素，前置胎盘孕期无阴道流血者，应警惕本病可能，可应用阴道超声或腹部彩超观察胎盘与子宫肌层的关系，同时可测定AFP，协助早期诊断胎盘植入。本研究22例超声声像图特征均符合胎盘后间隙消失，肌层与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失，胎盘后子宫肌层低回声带明显变薄或消失。CDFI提示胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则，胎盘腔隙血流形成。

对于确诊为前置胎盘并胎盘植入，若胎儿尚未足月、胎心良好、孕妇无感染、阴道流血少的情况下，可给予期待疗法，尽可能延长孕周，并促胎肺成熟，提高胎儿的存活率；而对于胎儿异常、孕妇合并感染、阴道流血多或孕妇出现紧急情况，应尽快终止妊娠，以保障母儿安全，必要时可采取子宫次全切或全切处理。剖宫产过程中，要根据术前B超提示情况，明确胎盘位置，打开腹腔后，查看子宫下段形成及血管充盈情况。若血管充盈，可以先缝扎血管，减少肌壁出血。子宫切口选择上要尽量避开胎盘，如采取子宫下段横切口，可稍上移，偏右或偏左。若胎盘附着于子宫后壁，选子宫下段横切口；附着于侧壁，可选择偏向对侧的子宫下段横切口；附着于前壁，根据胎盘边缘所在，选择子宫下段纵切口。尽量不采用宫体部切口，减少术后并发症。中央型前置胎盘合并胎盘植入，且胎盘有大部分位于前壁，切口下方即为胎盘时，可于胎盘上打洞，穿过胎盘刺破羊膜囊，迅速娩出胎儿。在胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫素、卡前列氨酊三醇，阴道塞卡前列甲酯栓，迅速徒手剥离可剥离的部分胎盘，并给予按摩子宫。剥离过程中给予纱垫压迫止血，局部8字缝合开放血窦。对于部分性胎盘植入，经给予缩宫素针，按摩子宫，子宫收缩尚可，在生命体征允许的情况下，可将胎盘植入的部分梭形细微切除子宫肌组织，后修补缝合。若仍有渗血，可行改良B-Lynch缝合术缝合子宫。若产妇出现难以控制的大出血，血压急剧下降，一般情况差，在应用止血、抗休克和输血同时，果断采取子宫切除，挽救产妇生命。本病研究22例患者中，经阴道分娩6例，剖宫产16例，保留子宫15例，子宫次全切7例；22例经治疗后皆治愈出院，且新生儿皆存活。

［1］彭冬梅.前置胎盘与胎盘植入相关因素分析［J］.临床和实验医学杂志，2012，11（3）：188-189.

［2］黄 莺，孙海燕，隋 霜.凶险型前置胎盘并发胎盘植入的临床分析［J］.中国妇幼健康研究，2012，23（5）：603-604，623.

［3］李 瑾.前置胎盘并胎盘植入三例临床分析［J］.临床误诊误治，2013，26（9）：24-26.

［4］梁 祯，唐 蓉，刘华丽，等.前置胎盘并胎盘植入中的产前超声诊断分析［J］.西部医学，2013，25（5）：777-778.