关节镜下喙突移位术：手术技术与早期随访探讨

姜春岩 吴关 鲁谊 朱以明 李奉龙 刘心

北京积水潭医院运动损伤科（北京100035）

肩关节前方不稳定是常见的肩关节运动损伤。肩关节镜下关节囊盂唇修复术 （Bankart 修复术）仍是肩关节前方不稳定的最常用手术方式， 但有文献报道其复发率较高[1]，尤其对于存在肩盂前缘严重骨质缺损的患者复发脱位的风险较高[2，3]。 切开喙突移位术（Latarjet 术）为这类患者提供了解决方案[2]，且获得了良好的效果。 随着关节镜技术与器械的不断完善，全关节镜下Latarjet 术亦成为可能[4]。

作者自2012 年11 月开始进行全关节镜下Latarjet 手术，并设计了前瞻性随机对照实验，对比切开和镜下Latarjet 手术在肩关节功能评分、关节活动度、移植骨块愈合、移植骨块位置、移植骨块骨吸收等方面的差异，探究关节镜下Latarjet 手术的潜在优势。目前对比研究仍在进行中，现首先对关节镜下Latarjet 手术的技术特点与患者的早期临床结果进行总结。

1 材料与方法

1.1 病例纳入标准

入选标准：根据史、查体、影像学检查以及术中所见明确诊断为复发性肩关节前脱位： 患者存在肩关节前脱位病史，由当地医院诊断并复位，且至少有两次或两次以上脱位病史，患者要求进行手术治疗；肩关节极度外展外旋时均出现疼痛及恐惧 （恐惧试验阳性）；术前CT 提示存在严重肩盂前缘骨缺损，且大于肩盂的20%。排除标准：同时存在肩关节多方向不稳定；合并同侧其它肩关节损伤，如肩袖损伤等。

1.2 一般资料

2012 年11 月至2013 年3 月， 共18 例复发性肩关节前脱位患者符合入选标准， 接受肩关节镜下Latarjet 手术。 其中，男12 例，女6 例；年龄21～49岁，平均27.5 岁；肩关节脱位次数为4～40 次，平均16.8 次； 第一次脱位至手术时间为21～240 个月，平均105.0 个月。 所有患者术前均行X 线及CT 检查，并记录患者术前肩关节活动范围 （range of motion，ROM）及Rowe 评分[5]。其中ROM 包括前屈上举（flexion elevation，FE）、体侧外旋（external rotation，ER）。

1.3 关节镜下Latarjet 手术方法

全关节镜下Latarjet 手术由于术中所采用的入路多， 步骤较为繁琐， 对镜下操作及镜下解剖要求高。 该手术采用全身麻醉，患者取沙滩椅体位。

1.3.1 入路选择

术中需要用到6 组入路，分别用A、D、E、H、I、M表示。 其中，A、E 为标准后方及前方入路，D、I 为辅助观察及操作通道，H 为喙突钻孔及截骨入路，M 为喙突把持及固定入路（图1）。

图1 关节镜下Latarjet 手术入路示意图

1.3.2 关节镜下Latarjet 手术操作步骤

(1) 关节内评估，暴露术野

由肩关节后方软点A 入路作为观察通道， 首先建立前方E 入路，评价肩关节动态稳定性，以及肩盂骨缺损、肱骨头骨缺损、关节囊盂唇质量等，同时探查是否合并二头肌长头腱、肩胛下肌、冈上、冈下肌下表面损伤。

(2) 完全打开肩袖间隙，游离肩胛下肌

完全打开肩袖间隙，显露喙突后方。清除关节盂前下方2 点～5 点位置的关节囊盂唇及盂肱韧带组织，去除肩胛下肌和肩胛骨之间的关节囊组织，游离肩胛下肌腱。打磨肩盂前缘骨质，并在肩盂上标记喙突移植骨块的大体位置。

(3) 喙突准备、腋神经探查

进入肩峰下间隙， 去除前方滑囊组织， 探查冈上、冈下肌上表面是否存在损伤。清理联合腱前方及外侧的滑囊组织。 由喙肩韧带喙突止点切断喙肩韧带，由胸小肌喙突止点切断胸小肌。将喙锁韧带根部至联合腱之间的喙突周围软组织彻底去除， 充分显露骨质。 沿联合腱与肩胛下肌的间隙内侧探查臂丛神经，明确神经位置及走行（图2）。

(4) 制备喙突移植物

垂直于喙突置入喙突导向器， 打入两枚直径1.2mm 克氏针（图3）。去除喙突导向器，用钻头沿克氏针打两个骨隧道，沿隧道过线，线的尾端引出体外，引入置于M 入路的喙突双枪套管备用。

用磨头将喙锁韧带、 近端骨隧道之间的喙突基底下外侧打一骨槽， 沿喙锁韧带基底以弯骨刀行喙突截骨。 沿双枪套管内导线于骨隧道内拧入两枚喙突固定杆。 此时， 喙突与双枪套管形成紧密连接固定，可于体外随意移动、放置喙突骨块。 将喙突骨块下表面打磨平整备用（图4）。

图2 术中显露腋神经

图3 喙突穿针

图4 喙突骨块与双枪套管锁定以利于把持

(5) 纵劈肩胛下肌

由A 入路将交换棒插入盂肱关节， 继续穿过肩胛下肌中部以确定肩胛下肌前方表明的纵劈位置（图5）。 应再次探查神经，确保穿过肩胛下肌的交换棒位于臂丛神经外侧。将交换棒用力向外、向上挑起肩胛下肌腱， 沿交换棒外侧以等离子刀头纵劈肩胛下肌腱至其小结节止点。 此时在肩胛下肌前方可看到位于盂肱关节内的肱骨头和肩盂前缘（图6）。

图5 肩胛下肌纵劈定位

图6 纵劈后的肩胛下肌

(6) 喙突移位固定

将制备好的喙突骨移植物穿过纵劈的肩胛下肌置于肩盂前缘，对准之前的肩盂标记点，喙突骨块外缘应与肩盂关节面平齐或稍外凸。 于两个骨隧道中分别穿入长导针，经肩关节后方穿出皮肤。钻头沿导针打孔，置入空心螺钉固定骨块。最后通过不同位置角度仔细检查喙突骨块位置， 用磨头打磨骨块外缘使之与肩盂关节面平齐（图7）。 本组病例中，在喙突固定后， 均未行将前方盂唇及关节囊固定于肩盂前缘的Bankart 手术；对于存在巨大Hill-Sachs 损伤的病例，均未作进一步处理。

1.4 术后康复及随访评分

图7 固定完毕、打磨平整的喙突骨移植物

术后以颈腕吊带固定患肢， 指导患者在无痛前提下进行肘、腕及手的主动活动。术后3 周开始包括前屈上举、外旋在内的被动功能锻炼；术后6 周拆除吊带，开始辅助性主动功能活动；肌肉力量的恢复在术后3 个月开始。

所有患者术后均常规行X 线及CT 检查。 CT 检查用于评估骨移植物位置。 骨移植物外凸定义为移植物外缘超出肩盂关节面2 mm 以上， 偏内定义为移植物外缘在肩盂关节面内侧大于2 mm。如骨块位置介于2 点～5 点间认为骨块位置优良，其上缘高过2 点认为骨块过高，其下缘低于5 点认为骨块过低。所有患者在术后至少6 个月时进行随访， 统计患者ROM 及Rowe 评分。

2 结果

所有患者均获得术后6 个月以上随访， 平均随访时间6.5 个月（6～10 个月）。 术前Rowe 评分平均43.6 分 （25～50 分）； 术前FE 平 均176.7°（160°～180°），ER 平均65.6°（45°～90°）。 术后6 个月Rowe评分平均74.4 分（60～95 分）； 术后FE 平均163.3°（150°～180°），ER 平均41.1°（30°～60°）。

术后CT 结果：14 例患者的喙突骨块与肩盂平齐（77.8%），无外凸或偏内超过5 mm 的病例。2 例患者外凸超过2 mm （11.1%），2 例患者偏内侧超过2 mm（11.1%）。 15 例患者的喙突骨块位于2 点～5 点位置（83.3%），2 例过高（11.1%），1 例过低（5.6%）。

1 例早期病例出现一过性腋神经麻痹， 术后2个月后恢复。 最终随访时所有患者均未出现复发脱位或半脱位。

3 讨论

目前，关节镜下Bankart 修复仍是肩关节前方不稳定的最常用手术方式，治疗单纯的软组织Bankart损伤可以获得良好的手术效果[6]。 但是，如果前方不稳定合并不可修复的软组织损伤、 肱骨侧盂肱韧带撕脱 （HAGL 损伤）、 严重骨缺损等， 单纯软组织Bankart 修复不足以维持肩关节稳定性， 易导致复发。其中，肩盂以及肱骨头骨缺损是最重要的影响因素[3]。 2000 年，Burkhart 和De Beer[2]对比了存在严重骨缺损与不存在严重骨缺损的单纯软组织Bankart修复后脱位复发率， 结果合并严重骨缺损的复发率为67%，而不合并严重骨缺损的复发率仅为4%。 多数学者认为，所谓“严重骨缺损”，即肩盂呈倒置梨型，肩盂缺损大于20%～30%[2，7-10]。 对于这一类患者，Latarjet 手术能获得良好的效果。 本研究选取的标准为肩盂缺损大于20%。

1954 年，Latarjet 医生最先报道了Latarjet 术式[11]。该术式将喙突由基底部截断， 穿过沿肌纤维走行纵劈的肩胛下肌， 移位固定至肩盂前缘相当于2 点～6点的位置。 目前认为，Latarjet 手术移位喙突骨块能够起到稳定性作用主要有以下三个因素 （三联阻挡效应）：（1）喙突骨块加宽了肩盂关节弧，使得肱骨头Hill-Sachs 损伤无法与肩盂前缘咬合；（2） 纵劈的肩胛下肌提供了肩关节在外展超过90°并外旋时的动态稳定性作用；（3）联合肌腱的悬吊效应使得肩关节在外展超过90°并外旋时的稳定性明显增强。Latarjet 手术的适应证主要包括：（1） 肩关节前方不稳定合并肩盂和/或肱骨头严重骨缺损；（2）复合型、不可修复型软组织损伤；（3）Bankart 修补翻修术；（4）患者从事特殊项目体育活动（如对抗性项目及重竞技项目）。

Allain 等[12]回顾性研究了56 例切开Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定的患者， 平均随访时间为14.3 年，结果显示终末随访时优良率为88%，仅有1例患者自觉肩关节不稳，并时常发生肩关节半脱位。Burkhart 和De Beer[13]报道了102 例平均随访59 个月的切开Latarjet 手术的临床结果。 结果显示，共有4 例复发脱位及1 例半脱位， 所有复发脱位均与术后早期暴力相关。 术后并发症包括1 例血肿、1 例螺钉松动。 术后肩关节活动度为179.6°（较术前增加2.4°），外旋平均48.1°（较术前减少7.3°）。除此之外，其它一些研究结果[14，15]也显示切开Latarjet 手术术后复发脱位几率较低，并能获得良好的临床结果。

Lafosse 医生是关节镜下Latarjet 手术的开创者[4]，2010 年发表了关节镜下Latarjet 手术的随访结果[16]。在平均26 个月的随访时， 获得随访的35 例患者优良率达到100%。 应用CT 评价移植骨块位置，显示骨块与肩盂平齐的为80%，外凸12%，偏内侧8%；骨块位于3 点～5 点位置的占78%， 过高7%， 过低5%。 螺钉与肩盂关节面之间的角度平均29°（2°～50°）。 Boileau 等[17]报道了47 例关节镜下Latarjet 手术的结果，随访时未出现脱位复发，且骨块与肩盂平齐的比例达到92%。 我们早期18 例结果：骨块与肩盂平齐的为14 例（77.8%），外凸2 例（11.1%），偏内侧2 例（11.1%）；骨块位于2 点～5 点位置的占15 例（83.3%），过高2 例（11.1%），过低1 例（5.6%）。 本结果与Lafosse 医生的结果具有可比性。 本组患者出现骨块位置不良的多为早期病例。 其中，2 例骨块偏内侧及2 例骨块过高的病例为最初的两例患者。 在之后的手术中术者改进了方法， 即在肩盂前下缘标记出2 点～5 点的准确位置，固定骨块时上下向的准确率大大提高。而骨块的内外方位有时难以判断，原因是骨块固定时需要从多角度不同方位观察是否过内或过外，单纯一个角度观察难免出现偏差，但实际操作中为防止骨块上下错位或与肩盂之间嵌压软组织，关节镜镜头不能随意更换入路。 因此，可行的解决方案为骨块稍微靠外侧放置固定。 稍微靠外的骨块可用打磨头打磨到与肩盂平齐， 但应注意不能过于靠外，以免经打磨后固定骨块的空心钉外露。

相对于切开Latarjet 手术， 关节镜下Latarjet 手术的优势在于：（1）进行喙突骨移植物固定时，可以更加准确地进行精细操作及更换不同的观察角度以控制骨块位置， 避免骨块突出及撞击的发生；（2）镜下制备喙突移植骨块时可以尽量避免周围软组织的剥离，保护喙突骨块的残余血运供应，理论上降低术后骨块的吸收率， 这也是本文需要进行验证的问题之一；（3）镜下操作对于喙突移植骨块和肩盂前缘的打磨也更加精细，可以使骨块尽量贴合肩盂前缘，理论上可以增加骨块愈合率；（4）亚洲人的喙突长度较欧美人短，有时很难达到2 枚螺钉固定的长度要求，相对于切开手术， 关节镜下截取喙突可以做到尽可能沿喙锁韧带前缘最大限度应用喙突骨块长度；（5）对于一些切开手术很难诊断的合并损伤如上盂唇损伤（SLAP 损伤）或肩袖损伤的镜下处理往往更加简便易行。

但是，相比较切开手术，关节镜下Latarjet 手术也存在一定的问题：（1）镜下手术需要肩关节周围很多入路切口，尤其是M 入路位于乳头上方，对于美观有一定的影响；（2） 关节镜下Latarjet 手术的难度大，学习曲线长[18]，术者除了需要具备扎实的关节镜操作技巧外， 还需要对肩关节前方的镜下解剖有足够的了解。 手术中， 术者如不能很好地控制手术时间，水压造成组织过度肿胀，手术将无法进行。

根据本组关节镜下Latarjet 手术的经验，术中需要注意以下关键点及难点：

（1）体位摆放：应尽量以沙滩椅体位进行手术操作， 其优势是术中可前屈肩关节以获得更大的肩关节前方空间；另外可以屈曲肘关节以松弛联合腱，方便联合腱与肩胛下肌之间的操作。此外，如无法完成全关节镜下操作转成切开手术可免去重新消毒铺单过程。需注意的是，由于喙突钻孔时钻头需要偏向头侧， 因此尽量不要使用头架， 并将患者头部偏向一侧，以免妨碍操作。

（2）血压控制：手术当中需要进行大量肩关节前方操作，此处血管丰富，易出血。 如术中血压控制不佳，手术操作将极其困难。 因此，如患者无高血压病史，术中血压尽量控制在90/60 mmHg 以下，并注意易出血位置（如喙肩韧带残端等）的充分止血。

（3）喙突显露：喙突的显露在手术过程中极为重要。在盂肱关节内进行操作时，应将肩袖间隙完全打开，完全去除肩胛下肌后方的盂肱韧带及关节囊、骨块，并部分显露喙突后方以利于肩峰下操作。进入肩峰下间隙后，以喙肩韧带为解剖标志找到喙突，将喙肩韧带沿喙突止点完全切断（注意断端止血），去除喙突上方软组织，暴露骨性结构及内侧胸小肌止点。建立内侧M 入路，经此入路于喙突止点处切断胸小肌，经此入路亦可切除喙突下方软组织。当位于喙锁韧带远端， 喙突骨块上除联合腱外所有软组织剔除干净后，方可进行下一步操作。

（4）神经探查：腋神经为喙突内侧最靠外的重要结构。沿联合腱与肩胛下肌的间隙向内侧探查，可见腋神经走行。 需注意， 神经探查应在喙突截骨前进行，以免失去解剖标志造成显露困难；探查时应尽量使用钝性剥离， 如必须使用刨刀或等离子刀清扫滑膜， 应格外小心以防止神经受损； 神经无需完全剥离，只需看清位置即可，并确保之后的纵劈肩胛下肌操作时均位于神经外侧。

（5）喙突钻孔：喙突充分显露后，须在喙突上打入直径1.2 mm 克氏针进而以钻头打孔。需要格外注意的是，由于喙突外缘较内缘高，而克氏针需要垂直于喙突上表面入针， 因此克氏针的走行方向并非直上直下，而是针头向外下、针尾靠内上。 如入针方向太过竖直， 势必导致最终骨块固定于肩盂前下缘时贴附较差，影响最终手术效果及远期骨性愈合。为使入针方向准确，应注意患者体位摆放，且H 入路应位于喙突内侧而不是喙突正上方。

（6）喙突截骨：进行喙突截骨前，必须将喙突外下方用打磨头打槽，以免截骨时出现喙突骨折。应注意，打槽所使用的打磨头不可过小。作者所使用的打磨头直径为3.5mm，术中可打出较大的拱形骨槽，于喙突上方截骨时应力集中于窿顶直线， 不易出现喙突骨折。 如打磨头过小易造成截骨处与骨槽无法对应， 或是窿顶应力无法集中， 喙突骨折出现机会增大。 另外，由于H 入路为喙突体部打孔入路，与喙突基底有前后向的偏差，因此截骨时应使用弯骨刀，以免喙突受力方向不良造成骨折。

（7）喙突成型：喙突骨块固定于肩盂前缘之前，需用打磨头进行打磨，去皮质化，去除棱角，使之与肩盂前缘能完全贴合，以期增加愈合率。需要注意的是，此操作可在肩峰下间隙进行，骨块穿过肩胛下肌后操作空间变小，不利于操作。 另外，此操作主要以喙突下方，即肩盂接触面为主，其外侧缘可于喙突骨块固定后进一步处理。

（8）肩胛下肌纵劈：纵劈肩胛下肌前，应以交换棒经后方A 入路沿盂肱关节穿过肩胛下肌定位。 穿过肩胛下肌的位置应选于肩胛下肌下1/3 水平，以免因纵劈位置过高， 导致骨移植物位置不良。 需注意，交换棒穿过肩胛下肌时，应仔细观察其与神经之间的关系，确保其位于神经外侧；纵劈前应将交换棒向外侧挑起以进一步远离神经；纵劈时，等离子刀的操作应完全位于交换棒外侧。

（9）移植骨块固定、修整：喙突骨块于肩盂前缘标记好的位置放置后， 应将其适当外凸于肩盂关节面以避免太过靠内侧。 拧入第一枚空心钉时应先部分拧紧以免出现移植物扭转， 待拧入第二枚空心钉后再逐一拧紧。骨块固定完成后，应将其外缘打磨平整， 并从各个方向观察骨块外缘与肩盂关节面是否平齐，反复修整，直至满意。

本研究通过对关节镜下Latarjet 手术的技术探索，结合短期临床随访，证实了该术式的可行性及有效性，但也有很多不足之处。 第一，未与对照组比较以证明该术式的优势。 第二，本研究随访时间较短，平均仅6.5 个月，因此并未对骨愈合、吸收情况进行分析， 患者的肩关节活动度及功能评分也并非最终结果，因此需要更长期的随访结果进行分析，本研究仅作为初步临床结果的总结；第三，所有入组患者术前均未行MRI 检查，不能在术前全面评估有无肩袖损伤、肱二头肌长头腱损伤等合并情况存在。本研究中的病例均在手术中探查是否存在合并损伤。

4 结论

关节镜下Latarjet 手术的初步临床随访结果显示，患者活动度及Rowe 评分结果满意。 通过合理的手术技术操作，喙突骨块可达到良好的位置。

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