小儿溶血尿毒综合征诊治探讨

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(1 青岛大学医学院附属医院儿内科，山东 青岛 266003; 2 烟台毓璜顶医院儿内科)

小儿溶血尿毒综合征诊治探讨

(附7例报告)
陈秀霞1,常红1,付元1,高兴娟2

(1 青岛大学医学院附属医院儿内科，山东 青岛 266003; 2 烟台毓璜顶医院儿内科)

目的探讨小儿溶血尿毒综合征(HUS)的临床特点、诊疗经验及预后。方法回顾性分析7例HUS病儿的临床资料。结果7例HUS病儿表现为不同程度的溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭，急性期采取对症治疗为主的综合治疗措施，6例痊愈或好转出院，1例于急性期放弃治疗。结论早期诊断和采取及时有效的综合治疗方案是改善HUS预后的关键。

溶血尿毒综合征；诊断；治疗；预后

溶血尿毒综合征(HUS)是由多种病因引起的血栓性微血管病，以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为其主要临床特征，是小儿急性肾衰竭的主要原因，起病急、病情重、病死率高。其发病机制尚不明确，尚无特效疗法，死因主要是肾衰竭，早期诊断及合理有效的治疗直接影响病人预后。现将我院近10年来收治的7例HUS病儿的临床资料进行回顾性分析，以提高对本病的认识及诊治水平。

1 临床资料

1.1一般资料

2003年10月—2013年5月，我院收治HUS 病儿7例，男5例，女2例；年龄2～10岁，平均6.8岁；首发季节为春季3例，夏季2例，秋季2例。均符合文献[1]HUS诊断标准。按病情分为轻型和重型，重型者血红蛋白<60 g/L，血尿素氮(BUN)<17.9 mmol/L，少尿或无尿和(或)伴严重并发症(如高血压脑病、肺水肿等)[2]，其他为轻型。根据发病机制和临床表现分为典型和非典型两种：典型病例有前驱胃肠道感染症状；非典型病例多有家族史，易复发。本组重型3例，轻型4例；典型6例，非典型1例。7例病儿均无HUS家族史。

1.2临床表现

本文7例病儿均有贫血、肉眼血尿和出血表现。7例均呈中重度贫血貌；皮肤巩膜黄染3例；肉眼血尿7例，呈酱油色3例、浓茶色2例、浅葡萄酒色2例；皮肤瘀斑2例，皮肤呈针尖大小出血点5例；水肿2例；少尿2例；伴腹痛3例，呕吐5例，呕吐物为咖啡色样物质2例；发热4例，体温37.3～39.0 ℃；浅表淋巴结大1例，肝大4例，脾大1例；并发高血压1例，中枢神经系统病变出现抽搐1例，腹腔积液2例，胸腔积液1例，大量蛋白尿1例。

1.3实验室检查

1.3.1血液学检查 红细胞计数(1.38～2.56)×1012/L(平均2.1×1012/L)；血红蛋白29～104 g/L(平均62.85 g/L)，其中4例<60 g/L；血小板计数(18～65)×109/L(平均36.57×109/L)，其中<20×109/L 者2例；白细胞计数(5.95～24.9)×109/L，其中>20×109/L者1例；4例网织红细胞0.037 2～0.250 3(平均0.164 9)。4例检测C-反应蛋白，其中2例升高；1例行降钙素原(PCT)检测示升高。2例行骨髓细胞学检查，结果示骨髓增生活跃，红系增生活跃，各阶段比例均增高。4例行外周血涂片检查，可见大小不等、畸形红细胞(球形、盔形、裂隙、泪滴状等)及红细胞碎片；5例行Coomb’s

试验，结果均为阴性。5例行血凝常规检测，其中凝血酶原时间延长2例，纤维蛋白原降低1例，抗凝血酶Ⅲ降低1例，D-二聚体升高3例。

1.3.2尿常规及肾功能 所有病儿均存在不同程度血尿、蛋白尿和氮质血症,隐血()～()，红细胞计数2例为5～12/HP，5例为29.7～98.6/μL；蛋白()～()；BUN为16.60～27.47 mmol/L(平均为20.93 mmol/L)，血肌酐92～232 μmol/L(平均162.45 μmol/L)。

1.3.3生化检查 本组6例表现为总胆红素升高，以间接胆红素升高为主(14.20～35.13 μmol/L，平均25.20 μmol/L)；6例乳酸脱氢酶升高(1 481～2 407 U/L，平均19 95 U/L)；6例尿酸升高；2例清蛋白<25 g/L；3例肌酸激酶(CK)升高；3例肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高。所有病儿均存在不同程度的电解质及酸碱平衡紊乱，其中高钾血症1例，低钾血症 4例，并发代谢性酸中毒3例。

1.3.4其他 本组3例行免疫球蛋白(IVIG)及补体检测，IgG、补体C3降低，补体C4正常。1例行呼吸道病原体9项检测、1例行常规病毒检测均未见异常，7例行大便镜检及培养均未检测到明确病原菌。1例行腰椎穿刺检查，结果示脑脊液蛋白轻度升高(70 mg/L)，氯轻度降低(119.6 mmol/L),脑脊液压力及常规正常。1例颅脑CT检查示右侧额叶、左侧额颞叶多发低密度影。1例胸部CT检查示右肺上叶炎症。1例胸腹部B超示双胸腔、腹腔积液及双肾皮质回声弥漫性增强。7例病儿均行心电图检查，未见明显异常。

1.4治疗及转归

1.4.1治疗 ①抗生素：所有病儿均给予肾毒性小的广谱抗生素，如头孢曲松、哌拉西林舒巴坦钠等治疗；②输注血制品：6例输注洗涤红细胞及新鲜冷冻血浆，4例输注血小板，2例输注清蛋白，1例病儿入院前曾于院外输全血；③丙种球蛋白：共5例输注丙种球蛋白，其中1例病儿入院前曾于院外输注；④糖皮质激素：5例病儿给予甲基泼尼松龙治疗，其中1例行冲击治疗；⑤腹膜透析：2例重型病儿行腹膜透析治疗；⑥利尿：5例病儿给予利尿合剂(多巴胺、酚妥拉明、呋塞米)治疗；⑦抗凝：给予低分子肝素、双嘧达莫、阿司匹林、丹参川芎嗪等治疗；⑧其他：包括对症治疗，如维持水电解质、酸碱平衡，营养支持，吸氧等。

1.4.2转归 7例病儿住院12～60 d，平均26.8 d，1例痊愈出院，5例好转出院;1例病儿因住院期间溶血进行性加重，BUN、肌酐进行性升高，并出现反复抽搐，家属放弃治疗。6例肾功能未恢复正常;4例尿常规异常，其中单纯血尿1例，血尿合并蛋白尿3例。随访2周～9年,死亡1例，失访2例，3例病儿持续肾功能及尿常规正常，1例因合并大量蛋白尿在加用雷公藤多甙、洛汀新等综合治疗后尿蛋白(+)～()，隐血(+)～()。

2 讨 论

HUS是引起小儿急性肾衰竭的主要原因之一，近年来发病率呈上升趋势，因其起病急、病情凶险、病死率高，部分病儿可遗留肾功能不全或进展为终末期肾衰竭而越来越受到临床医师的关注。本病病因尚不清楚，多数人认为与感染有关。本组7例中，有前驱胃肠道感染史6例，呼吸道病原体9项检测、常规病毒检测及大便镜检、培养均未检测到明确病原菌。虽然本文7例病儿未发现病原菌，但对有前驱感染史的病儿仍有必要进行病原学检测，对于进一步明确病因，指导下一步治疗有积极的意义。必要时进行反复取样检查。

本病治疗主要为综合治疗，包括输注新鲜血浆、血液净化、抗凝、抗感染、维持水电解质酸碱平衡等。对持续少尿、无尿及肾功能进行性恶化的病儿可选择腹膜透析、血液透析、血浆置换、血液灌流等治疗，可迅速降低血肌酐及尿素氮水平，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，清除炎症递质、毒素，阻止疾病进展。本组2例重型病儿进行了腹膜透析治疗，1例肾功能得到明显改善，电解质及酸碱失衡纠正。腹膜透析为儿科较为青睐的一种治疗HUS方法，因小儿有效滤过膜面积相对较大，疗效确切，病儿的依从性好而在儿科得到广泛应用。本组2例病儿透析后取得了满意效果，提示腹膜透析值得在HUS治疗中推广应用。

目前，糖皮质激素在HUS中的应用仍存在争议，多数学者认为糖皮质激素有升高血压、促凝等副作用，且并不能改善血液学、神经学和肾病学方面的临床参数，不建议应用[4]。但也有学者认为，糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎作用，用于HUS病儿治疗效果显著。杨波等[5]采用甲基泼尼松冲击治疗HUS病儿取得满意效果。孟群等[6]研究结果显示，糖皮质激素治疗可升高血红蛋白,减少HUS复发。本文5例病儿在综合治疗的同时均予甲基泼尼松治疗，其中1例行冲击治疗，同时辅以低分子肝素、阿司匹林、双嘧达莫等抗凝治疗，病儿溶血得到控制，血肌酐明显下降，血小板上升，尿量增加，肾功能好转，与杨波等[5]的结果较为一致。但是，应用糖皮质激素治疗HUS应严格把握治疗指征，在应用糖皮质激素同时注意监测凝血功能，加强抗凝治疗，使其优势充分发挥出来。

IVIG在HUS治疗中的应用目前存在争议。已有研究结果显示，用IVIG治疗HUS与其转归无相关关系[7]；但亦有学者报道用大剂量IVIG可降低HUS的死亡率[8]。鉴于HUS为免疫介导性疾病，本文对病情较重、综合治疗效果不佳的4例病儿应用IVIG 400 mg/(kg·d)治疗1～3 d，均取得了较为满意效果，病儿的白细胞计数和(或)C-反应蛋白短时间内降至正常，肾功能恢复较快，病情未再加重或复发，故我们认为HUS治疗中IVIG的应用是有益的。

由于HUS临床症状不典型或临床医生对该病的认识不足，易造成漏诊、误诊，应注意与自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)及Evans综合征相鉴别。本组2例病儿在院外被误诊为自身免疫性溶血性贫血，提示对前驱感染后出现血尿、贫血表现的病儿应警惕本病，尽早行尿液、肾功能、Coomb’s试验、外周血涂片等检查，必要时行骨髓穿刺及肾组织活检等实验室检查，综合分析、及早明确诊断，及时采取措施，减少肾损害。

影响HUS预后的因素众多，血红蛋白较低及白细胞计数较高被认为是预后不良的指征。有研究证实肾损伤伴补体C3降低的病人，肾功能越差、C3越低预后越差。持续蛋白尿可加重肾脏损害[9]，故持续蛋白尿是决定预后的最关键因素；其他预后不良的因素还包括持续性高血压、少尿或无尿及反复复发[10]。有文献报道血小板减少的程度与病情轻重及预后密切相关，血小板越低，其预后越差[11]。及早诊断与治疗也是影响预后的重要因素。本组1例合并大量蛋白尿的病儿，经加用雷公藤多甙和血管紧张素转化酶抑制剂类药物等综合治疗后，目前尿蛋白仍(+)～()，提示大量蛋白尿与预后密切相关。因此，在诊治HUS过程中要注意上述多项指标的变化，及时评估病儿病情轻重程度及预后，尽早制定个体化治疗方案，改善预后。

综上所述，提高临床医师对HUS的认识水平，早期诊断，尽早采取正确、合理、有效的综合治疗措施及抢救方案，可改善HUS预后，减少肾损害，降低病死率。

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(本文编辑 黄建乡)

DIAGNOSISANDTHERAPYOFHEMOLYTICUREMICSYNDROMINCHILDREN:AREPORTOFSEVENCASES

CHENXiuxia,CHANGHong,FUYuan,GAOXingjuan

(Department of Pediatrics, The Affiliated Hospital Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo explore the clinical features, experience of treatment and diagnosis and factors affecting prognosis of hemolytic uremic syndrome (HUS) in children.MethodsClinical data of seven cases of HUS in children were reviewed retrospectively.ResultsAll the seven patients reviewed manifested different extents of hemolytic anemia, thrombocytopenia and acute renal failure. During acute stage, combined modality therapy was adopted based on symptomatic management, six of them recovered or improved and discharged, one gave up treatment in acute stage.ConclusionEarly diagnosis, in-time and active therapy are the key points to improve prognosis of hemolytic uremic syndrome.

hemolytic-uremic syndrome; diagnosis; therapy; prognosis

2013-07-12; [

] 2014-03-15

陈秀霞(1985-)，女，硕士。

常红(1970-)，女，博士，副主任医师。

R725

A

1008-0341(2014)03-0246-03