肝素盐水处理导丝对PICC早期血栓形成的影响

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(北京市海淀医院血液肿瘤科,北京 100080)

肝素盐水处理导丝对PICC早期血栓形成的影响

马娜，占静，欧小红

(北京市海淀医院血液肿瘤科,北京 100080)

目的探讨在B超引导下结合改良塞丁格技术行经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)时，肝素盐水处理导丝对血栓形成的影响。方法超声导引结合改良塞丁格技术行PICC住院肿瘤病人100例，随机分为两组，观察组在常规PICC操作前将导丝用肝素盐水浸泡、擦拭，对照组进行常规PICC穿刺，比较两组血栓发生情况。结果对照组有6例病人发生血栓，观察组没有病人发生血栓，两组比较差异有显著意义(χ2=6.383，P<0.05)。结论超声导引结合改良塞丁格技术行PICC过程中，肝素盐水浸泡、擦拭导丝可以有效预防血栓的形成。

肿瘤；导管插入术，外周；静脉血栓形成；超声检查

随着经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的广泛使用，置管及维护过程中会出现一些并发症，其中，导管血栓是最严重的并发症之一[1]，而恶性肿瘤病人发生血栓的风险比普通人群高7倍[2]。近年来，超声导引结合改良塞丁格技术进行上臂PICC能够极大地提高置管成功率，一定程度上减少了血栓发生[3-4]。本文观察肝素盐水预处理导丝对血栓发生的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2012年1月—2013年7月，我科采用超声导引结合改良塞丁格技术行PICC的住院晚期肿瘤病人100例，男47例，女53例；年龄33～89岁。入选标准：①无深静脉血栓史；②无PICC穿刺禁忌证；③经静脉评估，无法盲穿；④拟穿刺的肢体未进行过PICC穿刺；⑤PICC置管后仍到我科进行维护；⑥穿刺前检查凝血酶原时间、活动度、国际标准化比值、部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板计数，结果均正常；⑦签署PICC知情同意书。无穿刺史者94例，有穿刺史者6例；穿刺静脉选取贵要静脉96例，肱静脉4例。按随机数字表法将病人分为两组，对照组50例，男22例，女28例，年龄(67.90±13.23)岁；观察组50例，男25例，女25例，年龄(70.10±12.19)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法

由持有PICC资格证书的护士为病人置管，使用4Fr三向瓣膜式PICC单腔导管(美国巴德公司)，超声仪为第五代血管超声导引系统(美国巴德公司，Site Rite 5)。对照组PICC前用肝素盐水(50 kU/L)冲洗穿刺针、插管鞘、导管，在超声引导下应用21G套管针进行静脉穿刺，进入血管后将导丝沿穿刺针送入，再拔出穿刺针，局麻后使用扩皮刀扩出3 mm的纵切口，将插管鞘沿导丝送入后，拔出导丝，通过插管鞘置入导管到预测长度。观察组置管前用肝素盐水(50 kU/L)浸泡导丝，拔出穿刺针后，再用肝素盐水(50 kU/L)纱布擦拭体外导丝，PICC操作同对照组。置管后做好病人健康教育，按操作规范要求进行导管维护。置管24 h后更换敷料1次，以后根据穿刺点评估情况更换敷料，常规每周更换1次透明敷料。

1.3观察指标

包括导管末端位置、穿刺点情况和肢体肿胀等。分别于置管时、置管后1～14 d进行评估，第15～60天，每周进行一次评估。如果病人主诉出现痛、酸、麻、胀等症状，穿刺部位或肢体出现发红、红线、条索状硬结、臂围增加等情况时，使用彩色多普勒超声诊断仪(菲利普IU2-2)检测是否有血栓发生。

1.4统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计学处理，数据间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组置管成功率均为100%，导管末端位置胸骨后肋第5～7肋间。置管60 d内，观察组无血栓发生，对照组6例发生血栓，两组比较差异有显著性(χ2=6.383，P<0.05)。对照组置管7 d内有5例出现血栓，置管7 d后有1例出现血栓，血栓主要发生在贵要静脉、腋静脉，均属于早期血栓，经过低分子肝素钠抗凝治疗，血栓消失，血流通畅。

3 讨 论

PICC是肿瘤化疗病人较为常用和安全的输液手段[5],导管血栓是其最严重的并发症之一。血栓形成有3个基本要素，即血液高凝状态、血液流动缓慢、静脉内膜损伤[6]。肿瘤细胞激活血小板、释放大量组织因子和癌性促凝物质(CP)，导致血液处于高凝状态[7]。肿瘤病人由于乏力、恶心、呕吐、纳差等导致活动减少，卧床休息较多，引起血流减慢；同时，PICC后担心导管脱出、疼痛、出血等，主动活动减少，使其血流减慢，血液淤滞。姚红芳等[9]研究了肿瘤分期与 PICC 血栓形成的关系，结果显示，Ⅰ、Ⅱ期肿瘤血栓发生率为 0，Ⅲ期肿瘤血栓发生率为 8%，Ⅳ期肿瘤血栓发生率为 16%。本研究中所纳入的病人均为Ⅳ期肿瘤病人，对照组有6例发生血栓，血栓发生率为12%，与姚红芳等的研究结果基本一致。行PICC时，反复穿刺或送导丝、插管鞘、插导管过程中速度过快、暴力送管等，均会加重静脉内膜的损伤，血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素[8]。PICC虽然采用的是医用高等级硅胶管,但仍具有一定的异物性,对血管内皮细胞可产生机械性刺激，从而诱发血栓形成。

本文结果显示，对照组血栓发生率为12%，而观察组为0，两组比较差异有显著性，说明肝素盐水处理导丝可明显降低PICC早期静脉血栓的形成。可能有如下原因。①穿刺针静脉穿刺见回血后，把导丝沿穿刺针送入静脉，穿刺针退出导丝。在穿刺针沿导丝退出过程中，针内血液不可避免地黏附到导丝上，由于肿瘤病人血液易出现高凝状态，所以黏附到导丝上的血液很快凝固，在插管鞘沿导丝送入血管过程中，导丝上微小凝块会带入血管、在血管内种植，逐渐变大，最终形成血栓性静脉炎。因此，我们认为血栓发生可能与导丝上的残留血液有关。肝素具有抗凝作用，在穿刺前对导丝进行肝素盐水浸泡处理，穿刺针退出导丝后，再用肝素盐水纱布擦拭导丝，进一步清除导丝上残留血液，插管鞘沿导丝送入血管过程中，大大降低了微小血凝块带入血管内机会。②在穿刺前对导丝进行肝素盐水浸泡，利用水分润滑作用，减轻导丝对血管壁的机械摩擦，减少血管内皮损伤，避免了内源性、外源性凝血系统的启动，从而降低了血栓发生率。③导丝上肝素对血管内血液有直接的抗凝作用，减少血栓的发生。

综上所述，超声导引结合改良塞丁格技术进行上臂PICC过程中，导丝经肝素盐水预处理能有效降低早期血栓发生率，降低病人的治疗成本。由于本研究的时间有限，60 d后血栓发生率有待观察。

[1] 张秀丽,罗艳,杨相梅. 血栓前状态的检测对PICC血栓形成的预警意义[J]. 重庆医科大学学报, 2010,35(10):1589-1591.

[2] 焦妙蕊,郭艳璟,李景华. 肿瘤患者留置PICC导管致静脉血栓形成的护理[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2010,13(17):96.

[3] STOKOWSKI G, STEELE D, WILSON D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally inserted central catheter insertions: final report of investigation[J]. J Infus Nurs, 2009,32(3):145-155.

[4] NICHOLS I, HUMPHREY J P. The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique[J]. J Infus Nurs, 2008,31(3):165-176.

[5] 孙宁宁,胡晓晓,明洁. 湿热敷加塞肤润预防PICC后机械性静脉炎的效果[J]. 青岛大学医学院学报, 2012,48(6):543-545.

[6] 吴在德. 外科学[M]. 5版.北京:人民卫生出版社, 2002:689.

[7] 胡玲,杨华,苏雷,等. 180例恶性肿瘤病人血液高凝状态的临床研究[J]. 医学研究与教育, 2010,27(5):30-32.

[8] 姚洪芳,周维华. 胃癌患者PICC置管并发深静脉血栓的护理体会[J]. 现代中西医结合杂志, 2010,19(14):1786-1787.

(本文编辑 黄建乡)

EFFECTOFGUIDEWIRETREATEDWITHSALTWATERWITHHEPARINONEARLYTHROMBOSISINCENTRALVENOUSCATHETERIZATIONTHROUGHPERIPHERALVEIN

MANa,ZHANJing,OUXiaohong

(Department of Hematology and Oncology, Beijing Haidian Hospital, Beijing 100080, China)

ObjectiveTo investigate when inserting a central venous catheter (CVC) through peripheral vein-under the guidance of ultrasonography combined with modified Seldinger technique-by using the guidewire treated with salt water with heparin in the prevention of thrombogenesis.MethodsA total of 100 patients underwent CVC using the technique mentioned above. The patients were divided into to groups-observation group and control group-at random. In the observation group, before the routine procedures, the guidewire was soaked in salt water with heparin and polished; in the control group, a routine puncture for CVC was done. The development of thrombus between the two groups was compared.ResultsVenous thrombosis was formed in six patients in the control group, and none in the observation group (χ2=6.383,P<0.05).ConclusionDuring the process of inserting a central venous catheter under the guidance of ultrasonography combined with modified Seldinger technique, the guidewire soaked with saltwater with heparin and polished may effectively prevent the formation of thrombus.

neoplasms; catheterization, peripheral; venous thrombosis; ultrasonography

2013-09-25;

2014-04-25

马娜(1976-)，女，主管护师。

R472.99

A

1008-0341(2014)03-0259-02