大力开展社区科研是一项重要而迫切的学科人才建设任务

张勘　沈福来

摘 要 本文在肯定“社区医生要开展科研”的基础上，具体阐述社区卫生服务机构的医务人员为什么要开展科研；社区卫生科研能进行哪些方面的研究，并指出社区卫生开展科研具有研究内容与方法上的先天优势。社区医生应转换思维，跳出临床医学的框架，在自然科学与人文社会科学交叉融合的全科医学领域内开展社区卫生科研。

关键词 社区卫生科研 全科医学 研究内容

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）06-0015-05

中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中指出，改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人、残疾人保健等工作[1]。就此，全国各地拉开了社区卫生服务建设工作的序幕，进展显著[2]。

1 问题的提出：社区医生要不要开展科研？

社区卫生服务中心作为公共卫生服务和基本医疗服务的双重网底，机构数量以街道/乡村为单位进行设置，相比其他级别的医疗机构，级别低、数量多。因此，社区医生开始对一个重大问题产生了困惑，即“社区医生到底要不要开展科研？”除了自身的困惑，还有来自于二、三级医院同行的不解与不屑。

社区医生到底要不要开展科研？或者借用“2013年东方家庭医生论坛”中的辩论题目“全科医师，需要科研吗？”[3]，答案是肯定的，我国社区卫生与全科医学发展到今天，正迫切需要借助科研来扫清与开拓其未来发展的道路[4-5]。这不是一个我们是否应该进行研究的问题，而是我们必须进行研究。

以下将从社区卫生服务机构与社区医生两个层面来论证社区卫生科研的意义与价值，并在此基础上，提出未来社区卫生科研的方向，供同行参考与借鉴。

2 社区卫生科研为什么要做

2.1 科研是什么

科研是用正确的方法，通过调查和实验，探求业务实践的规律。科研是慎重地采用行之有效的手段，在一定时间内，在一群人的共同努力下，切合实际地解决具有现实意义与理论价值的问题[6]。解决问题前的策划方案即是科研标书，解决问题的全过程即是科研执行，解决问题后的经验总结即是科研成果，经验的传播与扩散即是成果的转化与推广。当遇到问题与困惑需要我们共同努力去解决时，科研的契机就出现了，它并非什么人或什么机构的专属品，而是属于每一个爱好并愿意解决问题的个人与组织和机构。

2.2 科研对于社区卫生服务中心的价值

社区卫生服务在中国的发展不到20年的时间，其功能与定位已较为明晰，基本医疗与基本公共卫生服务具体如何执行，国家也给出了明确的服务规范。但从工作内容到具体实践，还有许多问题需要研究和解决，就如同当下摆在社区卫生服务机构面前的是一幅地图与目的地，如何到达及更好、更快地到达都需要社区自身去摸索与探究。我们社区可以“摸着石头过河，边走边探，以解决问题为最终目的”，也可以“事先审视、策划安排，重要问题重点研究，以更好地解决问题为最终目的”。当用后一种态度来推进工作时，便是在用科研思维来解决现实问题，进一步深化细化，按照规定格式付诸文字，并积极申报科研课题或项目，就是在完成实际工作时，积极开展科学研究[7-9]。而当把现实问题当成研究来做时，更加有利于社区卫生服务机构促进其诊疗与服务水平的提升，促进其人才队伍科学与医学素质的提高，促进其特色服务的形成，促进其管理模式和服务模式的转变[10]。

因此，科研对于社区卫生服务的改革与发展起到了支撑与引领的作用，而那些注重科研的社区管理层，往往更具战略意识与发展眼光、主动解决问题的自我驱动力、乐于分享经验的良好素质及自觉引领某一领域发展的内心愿望，更容易带领机构迈向更高层次，其个人也往往有更好的发展[11-12]。

2.3 科研对于社区医生/全科医生的价值

社区医生由于身处医疗机构的最基层，多有不如二、三级医院同行的自卑感，全科医学与家庭医生的春色不浓，每每职称晋升又卡在课题与文章，其自卑感便无法缓解甚至加剧，于是对科研更加望而却步，进展缓慢。但当我们客观分析事实时，二、三级医院医生的科研，现在乃至将来都不会比社区医生好做：临床医学或专科医学确实发展迅猛，日新月异，但专科医生开展科研远不及社区医生便利：流动的研究对象、紧绷的医患关系、激烈的内外部竞争、极其有限的自由时间，以及相对狭窄的研究范围和越来越高的创新要求，再强的科研能力也已无法掩盖这些现实。而社区医生尽管当下缺乏一定的科研基础与经验，但是外部条件利好，研究范围广泛，从临床医学到社会学、心理学、营养学、伦理学、哲学、管理学等均可一一涉足，研究对象相对固定且对社区医生依从性高，自由时间相对充裕，内外部竞争尚处于初级阶段（图1）。因此，应及早勤练内功，充分利用外部有利条件，抢占先机方为上策[13-15]。

同时，开展科研能从以下方面切实提高社区医生的综合素质与个人能力：①敏锐的发现、分析与转化问题的能力；②更严密的逻辑思维与推理能力；③更出色的归纳概括能力；④更优秀的语言表达能力；⑤更优秀的组织与协调能力；⑥把握最新研究动向的能力；⑦批判性阅读和吸收文献的能力；⑧更丰富的知识体系，最终成为更有批判性和思考全面的研究者与临床实践者[16]。

3 社区卫生科研能做什么

3.1 把握整体方向，明确基本内容与范围

从整体层面分析社区科研能做些什么，可按研究内容分为三类：①对社区卫生服务机构人、财、物等的管理模式研究；②社区卫生服务模式研究，即针对不同的服务对象如何提供行之有效的服务；③社区卫生适宜技术应用研究。按研究范围来分，有专题项目研究和具体课题研究。专题项目研究通常是某一个综合问题的逐一解决，包括硬件设施配备、服务提供、人才培养等多方面，其产出一般是一个社区卫生服务机构服务特色的集中体现；而具体课题研究则切入口较小，通常针对某一个健康问题、某种疾病、某类人群展开调查研究，其产出可以是一项新技术、新方法、新结论、完善或创新服务模式等，相对较为单一[10]。

3.2 深挖“社区卫生服务”概念，拓展研究思路与方向

要具体回答社区卫生科研能做些什么，不妨回到社区卫生服务的建设目的与初衷上来。

首先，社区卫生服务是社区建设的组成部分。其在社区内的角色，与银行、学校、超市等服务场所发挥的社区功能相似，即服务于社区居民，这是其作为医疗机构外新的社会职能。如何从一个社区服务提供者的角色出发，打破医疗的界线，研究如何向同行学习，提供更为人性化、更符合社区居民需求的服务，以及如何更好地激励内部员工提供更优质的服务等，是一个新颖且重要的研究方向。

其次，社区卫生服务以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源与卫生适宜技术。社区卫生服务中心立足在社区居民中，除了社区街道居委会，还可以考虑如何利用社区内居民的个人优势、特长和服务于社区的个人意愿，更好地服务于社区居民，这也是个值得关注的重要研究方向。

第三，社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，解决社区主要卫生问题，提供防、治、保、康、教、计六位一体服务。健康其实包括生物的、心理的与社会的3个层面，在国外，许多社区研究以问题为中心，大胆地跳出临床，在生物医学、心理医学与社会医学的大背景下开展研究，研究结论不仅新颖，且可直接应用于实践，例如在“为什么我们没能在全世界促进体育锻炼？”研究中，研究者提到，当下全球以健康为基础的教育模式未能将体育锻炼量提高到必要水平。数据显示，体育活动和心理健康之间的关系不取决于体育锻炼量，而是取决于个人锻炼时和锻炼后的体验，引导公众锻炼的论据须从体育锻炼最终目标或功效（即有益健康）转向个人坚持锻炼的体验，也即为了鼓励人们坚持锻炼，健教人员强调“体育锻炼让生命更有价值”将比“运动有助于健康”更有效果[17]。“以家庭为单位”也是社区卫生科研独特的研究方向，如何合理有效地应用家庭系统动力，更好地完成健康管理工作，是一个需要心理医学、社会医学知识的重要研究方向。在预防、保健、康复领域，社区卫生开展的高水平科研相对较少，而这恰是社区卫生服务重要而特殊的工作内容与研究领域[18-19]。

第四，社区卫生服务中心作为一个组织机构，在其发展期，如何更好地应对内部人员的培养与管理、岗位设置与优化、工作流程优化、员工绩效考核、机构特色建设、社会声誉与居民认可度等多方面问题，这些都是值得研究的命题[2]。

3.3 剖析时事新政，紧贴医改难点与热点

除回归定位，深挖概念外，及时把握社区卫生服务发展的大方向，仔细研读新近出台的相关政策法规，从中寻找机构发展要点与未来研究方向也是非常值得借鉴的方法。

举例，如上海市于2012年12月25日和2013年3月15日先后出台了2个重要文件，即《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）》（沪府发〔2012〕103号）[20]与《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》（沪卫基层〔2013〕007号）[21]。关于公立医院体制机制改革文件中指明了公立医院绩效改革的方向与方法，在此时间节点，可以围绕“绩效改革”开展社区卫生服务机构内部的绩效改革相关研究，既及时、必要、有引领作用，而且课题容易中标，研究成果也更能受到相关学术期刊的青睐，如浦东新区惠南社区及时开展了《家庭医生责任制下上海社区基本公共卫生服务绩效考核方法研究》[22]。对推广家庭医生制度一文，如能仔细研读，能找到更多的研究方向与热点。如其一，“利用居民健康档案，为签约家庭及成员提供有针对性的健康管理服务”，健康档案建立至今，已有不少信息可挖掘，但社区对其应用明显不足，是否可基于居民健康档案，对某些特殊疾病患者进行生存分析与前瞻性研究？例如治疗方案有争议的乙型病毒性肝炎及病毒携带者，后期康复与治疗同等重要的脑卒中患者，对这些疾病患者的生存分析与前瞻性队列研究，有助于寻找更合适的治疗方案与更有价值的危险因素，为改善与优化疾病治疗方案提供证据等级高的文献来源，这是二、三级医院无法开展、唯有社区才有条件开展的研究方向与类型。其二，“在社区卫生诊断基础上，开展有效健康干预”，社区卫生诊断本身包括了现况调查、干预研究、队列研究三种类型或三个阶段的研究，是否可使用各区县及社区的社区卫生诊断结论，对某些现存问题进行前瞻性干预研究？而不仅仅是三大疾病的重复研究。其三，“家庭医生对超出基本诊疗服务的，应提供就诊居民转往上级医院专科或康复、护理、养老、居家等其他适宜机构的路径或建议，实现合理转诊”，如何在康复、护理、养老、居家方面为居民提供足够细致明确的信息，社区是否以及如何能与这些需求对接。其四，“优化建立以家庭医生为核心、社区护士等其他卫生人员为成员的家庭医生服务团队”，社区护士在新的体制与环境下，如何重新定位其职能，并提供相应的培养方案，以充分发挥其角色价值？如嘉定外冈社区积极开展了《护理人员在CHS中的职责定位与服务模式研究：以脑卒中社区康复为例》的研究[22]。其五，开发家庭医生对外信息化服务平台，服务于社区居民。除建立健全家庭医生信息化管理平台，服务于家庭医生与管理者之外，该文件提出应建立能服务于社区居民的信息化平台，如青浦华新社区就开展了《社区高血压中西医结合网络化管理平台开发研究》，探讨基于互联网IE平台如何建立面向家庭医生与社区居民的高血压管理互动平台[22]。其六，“在总结特定人群签约首诊经验的基础上，家庭医生签约首诊对象逐步覆盖到全人群”，相比较绝大部分社区以重点人群为首批管理对象逐步拓展的模式，金山张堰社区积极借助张堰镇政府创建“国家健康镇”机会，大胆开展“全人群健康管理”的运行模式的探索与实践。结果表明，以“全人群”作为健康管理工作起点，再逐步聚焦社区重点人群，也是一种行之有效的践行办法，是对现有家庭医生责任制“从重点到全人群”运行模式的有效补充，并进一步开展了《金山区张堰镇慢性病小组自我管理新模式探索与效果评价》的研究[22]。

总体来说，科研的目的是为了解决现实问题，而将现实问题转化为研究问题是解决研究什么的一个重要途径。例如工业区内的社区卫生服务机构服务对象发生了变化，除了常住居民，还有大量的候鸟式上班族，此时健康管理应如何开展与实施？金山工业区就此开展了《园区型功能社区健康需求分析与CHS服务对策研究》。我们发现在社区接受卫生服务的居民中，虽接受相同的服务，但居民对社区的反应与满意度却有着显著差异，是什么导致了居民对社区服务评价的差异？浦东北蔡社区开展了《基于归因理论的社区卫生服务与居民回应间的关系研究》。我们还应关注业务工作运行规律和行之有效的宝贵经验，总结提炼，扩大应用，同时积极开展研究，既有实践价值，也有推广价值。我们还要关注国际社区卫生服务与全科医学的动向，将其中适合中国国情的研究命题和方法学引进来，也是解决社区卫生科研做什么的有效途径[23]。

总之，不论从研究内容或研究方法上来看，社区卫生服务中心开展科研都具有绝对的先天优势，这是由初级卫生保健与全科医学的内涵决定的。社区卫生服务机构与社区医生应转换思维，跳出临床医学的框架，进入全科医学领域，感受自然科学与人文社会科学交叉融合带来的乐趣，勇于探索，努力进取。只有通过科学研究，家庭医学、全科医学学科才能繁荣并获得尊重，这不是一个我们是否应该进行研究的问题，而是我们必须进行研究[24]。开展社区卫生科研，重要而迫切，必要且丰富，大力开展社区科研是一项重要而迫切的学科人才建设任务。

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（收稿日期：2013-09-12）