社区糖尿病患者口服药物的特点及其注意事项

凌伟明

2008年中华医学会糖尿病分会流行病学调查显示，我国20岁以上的人群中糖尿病的发病率为9.7%，而糖尿病的前期比例更高达15.5%[1]。北京安贞医院的一项横断研究显示，所有糖尿病患者的治疗率仅为45.8%，即便在知晓自己患糖尿病的患者中，药物治疗率也仅68.3%[2]。糖尿病患者中血糖控制率为31%，接受降糖治疗的糖尿病患者中控制率则为54.7%[2]。

提高糖尿病患者血糖控制率的关键之一，是规范患者的降糖治疗，提高患者的治疗依从性。现将糖尿病患者社区口服用药及注意事项综述如下。

1 糖尿病常用治疗药物及其特点[3-5]

少部分极早期糖尿病患者可能通过严格生活方式或手术等手段治愈，但绝大多数糖尿病患者需要终身治疗。目前社区糖尿病患者的治疗，绝大部分以口服药物为主，口服降糖药主要包括磺酰脲类药、双胍类、α糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和非磺酰脲类促胰岛素分泌剂。

1.1 磺酰脲类药

主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用，抑制ATP依赖性钾通道，使K+外流，β细胞去极化，Ca2+内流，诱发胰岛素分泌。此外，还可加强胰岛素与其受体结合，缓解受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。其主要不良反应为低血糖。常用的药物有格列吡嗪、格列齐特、格列本脲、格列波脲、格列美脲等。

1.1.1 格列吡嗪

为第二代磺酰脲类药，起效快，药效在人体可持续6～8 h，由于其代谢产物无活性，且排泄相对较快，因此较格列本脲引起低血糖机会少。

1.1.2 格列齐特（达美康）

为第二代磺酰脲类药，药效比第一代甲苯磺丁脲强10倍以上。此外，基础研究显示其还有抑制血小板黏附、聚集作用，可有效防止微血栓形成。

1.1.3 格列本脲（优降糖）

为第二代磺酰脲类药，在所有磺酰脲类药中降糖作用最强，为甲苯磺丁脲的200～500倍，其作用可持续24 h。格列本脲较其他第二代磺脲类药物低血糖发生更高，老年患者和肾功能不全者应慎用。

1.1.4 格列美脲（亚莫利）

本品为第三代磺酰脲类降糖药物，该药物除通过磺酰脲受体发挥促进胰岛素分泌作用，还可通过其他途径改善胰岛素抵抗。由于格列美脲对心血管磺脲类受体影响小，对KATP通道的作用弱，因此有研究显示其对心脏缺血预适应影响小，可能对心血管的影响更小。格列美脲因体内可与白蛋白结合作用时间较长，只需每日口服1次，但是其和受体结合、解离较格列本脲明显短，故此发生低血糖机会较格列本脲机会少，适用于2型糖尿病。

1.2 双胍类药

包括二甲双胍和苯乙双胍，由于苯乙双胍的不良反应较大，临床上已很少使用。本类药物主要通过抑制肝糖原输出、促进外周组织摄取葡萄糖、抑制葡萄糖异生、影响食欲等，达到降低血糖的作用。

二甲双胍其降糖作用较苯乙双胍弱，但毒性较小，本品单用很少发生低血糖，是肥胖的2型糖尿病的首选药。

乳酸性酸中毒是双胍类药物最严重的不良反应。其他主要不良反应包括消化道不良反应，表现为胃肠道不适、口干、口苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻。故应从小剂量开始服用，由于其对胃肠道的反应大，建议餐中或餐后服用。肾功能不全（肾小球滤过率<60 ml/min/1.73 m2）患者禁用，蛋白尿非二甲双胍使用禁忌证。

1.3 α糖苷酶抑制剂

竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断1，4-糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖，降低餐后血糖为主。其常用药物有阿卡波糖、伏格列波糖。主要不良反应为消化道反应，包括腹胀、腹痛、腹泻等不良反应。该类药物在当前指南中推荐为一线备选。

1.3.1 阿卡波糖

单独使用不引起低血糖，可与其他类口服降糖药及胰岛素合用。最新MARCH研究发现其降低血糖效力和二甲双胍相当，可稍降低体重。

1.3.2 伏格列波糖（倍欣）

该药对小肠黏膜的α葡萄苷酶（麦芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的α淀粉酶的抑制作用弱。对阿卡波糖有胃肠道反应的部分2型糖尿病者可试用伏格列波糖。

1.4 胰岛素增敏剂（TZDs）

通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，可降低空腹及餐后血糖。单独使用极少引起低血糖，常与其他类口服降糖药合用，能产生明显的协同作用。TZDs 有加重心力衰竭的可能，对有心功能不全者，按心力衰竭程度禁用或慎用[6]。 TZDs使用时伴有体重增加，与患者体脂重新分布（外周脂肪增加而内脏脂肪减少）和钠水潴留有关。

1.4.1 罗格列酮

该药安全性问题目前存在争议，认为存在心血管风险，有些国家已停用，在我国受到较严格的使用限制。建议仅在无法使用其他降糖药物或使用其他降糖药物无法达到血糖控制目标的前题下，在评估其心血管风险后，权衡利弊后使用。老年患者及肾功能损害者服用时无需调整剂量。

1.4.2 吡格列酮

吡格列酮也可导致或加重充血性心力衰竭的危险，应对心功能欠佳者严密监测患者心力衰竭的症状和体征。孕妇或准备怀孕的妇女禁用。对儿童用药的安全性尚未确立，不推荐儿童患者使用本品。

1.5 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂

非磺酰脲类抗糖尿病类药物的作用机制与磺酰脲类药物类似，但该类药物与磺酰脲受体结合与分离均更快，因此能改善胰岛素早时相分泌。其常用药物有瑞格列奈和那格列奈。

2 用药注意事项

2.1 合理制定个体化控制目标

在制定口服抗糖尿病药物治疗方案时，除治疗效果之外，还需考虑治疗方案对患者的安全性、耐受性、依从性、价格因素和减少远期预防慢性并发症的长期获益等。但是强化血糖控制给人们的悬念仍然存在[7]，然而，EDIC（DCCT后续研究）和UKPDS的后续研究显示，早期强化治疗对微血管病变、大血管病变和全因死亡风险均有显著下降，证实早期血糖达标可使早期糖尿病患者长久获益。因此，对糖尿病者控制目标要个体化，如早期、年轻的糖尿病患者应积极治疗，在无低血糖风险时尽可能使其血糖正常化，对病程较长者或已有明显心脑血管疾病患者，治疗目标适当放宽。

2.2 注意药物的不良反应

磺酰脲类药物的常见不良反应有恶心、腹痛、腹泻，偶见粒细胞减少及胆汁淤积性黄疽，相对其他类口服降糖药更易发生低血糖反应。促分泌剂有引起低血糖反应的危险，严重者可致低血糖性脑病甚至死亡，使用时应根据病情选用剂量，并且从小剂量开始。二甲双胍主要不良反应有胃肠道反应和乳酸酸中毒，糖苷酶抑制剂有腹胀和肠鸣。而TZDs耐受性良好，不良反应少，主要以水肿多见，偶可出现上呼吸道感染症状、头痛。

2.3 特殊人群用药[8]

（1）老年人群：在对老年糖尿病患者用药时宜优先考虑选择无低血糖不良反应的药物，应避免使用降糖作用过强的药物，如格列本脲，避免低血糖的发生。老年人群各脏器功能均低于其他人群，需考虑药物代谢中存在的潜在问题。（2）儿童2型糖尿病患者：美国食品药品管理局（FDA）仅批准口服抗糖尿病药物中的二甲双胍可用于10岁以上2型糖尿病儿童。（3）孕妇2型糖尿病患者：原则上在生活方式干预同时使用胰岛素治疗，虽然国外有资料显示2型糖尿病患者妊娠时使用格列本脲或二甲双胍是安全的，但国内尚未推荐。（4）肾功能不全患者：对于轻度肾功能不全患者可选择部分药物，如瑞格列奈、那格列奈、格列喹酮、糖苷酶抑制剂、TZDs等，但对严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗。（5）有明显心脏疾患者：在使用胰岛素促泌剂时治疗目标适度放宽，避免低血糖发生，心功能衰竭时避免使用TZDs。

2.4 根据高血糖类型合理选药

对肥胖或超重患者在生活方式干预基础上选择口服药物治疗时，优先选择二甲双胍，如二甲双胍单药治疗效果不佳或存在禁忌时换用或加用其他治疗药物。对正常体重患者根据指南可选择口服药物中的任何一种或多种。对低体重或消瘦者宜使用胰岛素治疗或口服胰岛素促泌剂

对于空腹血糖不高，仅餐后血糖高的患者，糖苷酶抑制剂、格列奈类或短效磺脲类可能效果较好。对于初始空腹血糖>13.9 mmol/L、糖化血红蛋白>9%的患者，可给予短期胰岛素强化治疗，待消除葡萄糖毒性作用后再根据病情改用合适的口服降糖药。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2011， 3（6）： 54-103.

[2] 医脉通. 我国高血压患者中糖尿病患病率高而知晓率低[EB/OL]. （2012-5-3）[2013-12-30]. http：//news.medlive.cn/all/info-progress/show-41091_46.html.

[3] 贠小芳. 口服降糖药物的合理选用及特点[J]. 中国民康医学， 2008， 20（19）： 2289-2230.

[4] 胡翠宁， 高摇峰. 口服抗糖尿病药物的特点及合理应用[J]. 医药导报， 2009， 28（11）： 1393-1398.

[5] 肖华凤， 宋黎军. 常用口服降糖药的不良反应分析[J]. 中国医师导报， 2006， 3（24）： 14-15.

[6] Riddle MC. Glycemic management of type 2 diabetes： an emerging strategy with oral agents， insulins， and combinations[J]. Endocrinol Metab Clin North Am， 2005， 34（1）： 77-98.

[7] 宋斌， 刘超. 糖尿病强化治疗的利弊浅析[J]. 国际内分泌代谢杂志， 2010， 30（1）： 4-7.

[8] 王长江. 口服抗糖尿病药物的合理选择[J]. 安徽医学， 2009， 30（4）： 362-363.

（收稿日期：2014-01-01）