瑞芬太尼静脉自控镇痛在分娩中的应用价值

周领胜 王 娜 黄 敏 钟 鸣 陈 霆 丁朝梁 蓝丽云

（平阳县人民医院，浙江平阳 325400）

瑞芬太尼静脉自控镇痛在分娩中的应用价值

周领胜 王 娜 黄 敏 钟 鸣 陈 霆 丁朝梁 蓝丽云

（平阳县人民医院，浙江平阳 325400）

目的探讨瑞芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）在分娩中的安全性和有效性。方法60例足月妊娠、单胎、头位、无妊娠合并症及并发症、无头盆不称、估计可经阴道分娩的初产妇，随机分为瑞芬太尼组和N2O吸入组，每组各30例。瑞芬太尼组在产程进入活跃期后实施瑞芬太尼静脉自控镇痛；N2O吸入组采用N2O吸入麻醉。观察两组各时间点的生命体征，镇痛效果，及产程和新生儿出生Apgar评分等指标。结果分娩过程中各时间点的生命体征与N2O吸入组差异无统计学意义（均P＞0.05），而产妇VAS评分均低于同时间段吸入N2O的产妇（均P＜0.01）；对新生儿的影响，瑞芬太尼组1分钟、5分钟Apgar评分、新生儿脐动脉pH值、LAC及BE与N2O吸入组比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。结论瑞芬太尼自控镇痛安全有效，可作为产科椎管内神经阻滞的替代方法。

分娩；瑞芬太尼；静脉自控镇痛；N2O镇痛

硬膜外镇痛和N2O吸入镇痛是产科无痛分娩最常用的方法，而对于有硬膜外禁忌证和不愿采用吸入药物的产妇，瑞芬太尼静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的问世开辟了一种新的无痛分娩的方式。瑞芬太尼是一种最新型的吗啡类镇痛药，镇痛效价高的同时具有起效快（1～2分钟）、消除快且恒定（受年龄、性别和体质量的影响不大，不依赖于心、肝、肾功能）等特点［1］。研究证实，瑞芬太尼可快速通过胎盘在母体和胎儿之间迅速再分布。但与成人相似，胎儿对瑞芬太尼的代谢也较快［2］。国外已有相关报道［3－4］，自然分娩中静脉应用小剂量瑞芬太尼可取得较满意的镇痛效果，对产妇和新生儿影响轻微，且操作方便，缺点是个体间差异较大，最佳剂量和配比仍处于摸索阶段，且对产程及胎儿持续性枕后位或枕横位等影响仍缺乏系统研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年11月～2014年6月本院自愿接受瑞芬太尼自控分娩镇痛和N2O吸入镇痛的单胎足月产妇60例，年龄22～36岁，ASAⅠ级、孕周36～41周，胎位正常，可经阴道分娩，Bishop宫颈评分7～8分，宫口开到至少3cm，羊水指数正常，胎心监护Krebs评分≥8分。

1.2 方法

1.2.1 分组 60例产妇随机分为瑞芬太尼自控镇痛组和N2O吸入镇痛组各30例。其中瑞芬太尼自控镇痛组分为三个级别：（1）级别一：背景剂量＝0μg／（kg·min）；Bolus＝0.25，0.5μg／kg；（2）级别二：背景剂量＝0.025μg／（kg·min）；Bolus＝0.25，0.5，0.75，0.1μg／kg；（3）级别三：背景剂量＝0.05μg／（kg·min）；Bolus＝0.25，0.5，0.75，0.1μg／kg。N2O吸入镇痛组在计算机提醒程序提醒下或培训后，产妇在宫缩前自行吸入50%N2O镇痛。若镇痛效果欠佳或出现较明显的不良作用，可根据产妇意愿随时终止或改用硬膜外神经阻滞继续镇痛。

1.2.2 分娩镇痛方法 瑞芬太尼组在宫缩前1～1.5分钟根据计算机报警声利用PCIA装置自行给药。PCIA的锁定时间均为2分钟，依背景剂量依次分为三个级别。给药设定均从第一级别的第一个Bolus配置开始，麻醉医师于每个Bolus给药点持续观察15分钟产妇的疼痛、镇静情况和循环、呼吸等生命指标，若镇痛不满意，则继续增大剂量至下一个Bolus，直至产妇镇痛满意。若中途出现较明显的不良反应（产妇呼吸次数低于8次／min，SpO2低于90%持续超过15秒，平均动脉压下降超过25%，心率低于50次／min，胎心低于110次／min等）或给药提高到最大剂量镇痛效果仍不满意者则停止实验或转为其它镇痛方法。N2O吸入组产妇宫缩前自行吸入50%N2O镇痛。若镇痛效果欠佳，或者出现较明显的不良反应，可根据产妇意愿随时终止或改用硬膜外神经阻滞继续镇痛。

1.3 观察指标 （1）记录15、30、60、120、180和240分钟产妇循环、呼吸、SpO2等生命体征及用药后不同时间段的镇痛情况；（2）比较两组产程及枕后位、枕横位的发生率；（3）新生儿1、5分钟进行Apgar评分，并抽脐动脉、脐静脉血进行血气分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0软件包进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 生命体征 瑞芬太尼组给药后不同时间的生命指征与基础值比较，产妇的血压、心率、SpO2、呼吸频率差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 瑞芬太尼组各时间点生命指征（±s）

表1 瑞芬太尼组各时间点生命指征（±s）

时间SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次／min）SpO2RR（次／min）基础值118.5±21.472.3±23.777.3±12.20.99±0.0117.8±3.4 15min120.4±18.267.1±23.274.5±28.40.99±0.0216.3±3.9 30min118.9±16.368.7±19.280.3±18.70.97±0.0316.5±2.6 60min117.8±19.673.5±16.176.8±19.80.99±0.0116.7±1.8 120min117.0±20.273.4±16.380.2±20.30.99±0.0216.3±4.1 180min111.5±16.671.5±15.380.5±21.30.97±0.01916.4±2.7 240min115.7±16.969.4±18.676.5±20.20.99±0.0116.9±1.6

2.2 镇痛效果 两组VAS基础值差异无统计学意义（P＞0.05），5、10、20、60、120、180和240分钟时瑞芬太尼组VAS值评分低于N2O吸入组（均P＜0.01），表明瑞芬太尼组镇痛效果优于N2O吸入组。详见表2。

表2 两组产妇VAS评分比较（±s，mm）

表2 两组产妇VAS评分比较（±s，mm）

与N2O吸入组比较**P＜0.01

组 别nVAS基础值5min10min30min60min 120min 180min 240min .5瑞芬太尼组3096.3±2.946.0±7.5**33.3±12.3**24.5±3.5**35.5±8.7**35.7±12.9**53.2±12.1**55.6±10.1**N2O吸入组3096.5±2.866.7±2.565.6±4.156.1±2.655.7±3.464.7±4.965.5±5.765.5±3

2.3 产程比较 瑞芬太尼组第2产程比N2O吸入组短外（均P＜0.01），其余产程差异无统计学意义（P＞0.05），两组均无胎儿枕后位或枕横位发生。

表3 两组产程比较（±s，min）

表3 两组产程比较（±s，min）

与N2O吸入组比较**P＜0.01

组 别n第1产程第2产程 第3产程瑞芬太尼组30425±125.346.0±8.6**8.2±3.1 N2O吸入组30486±132.262.2±8.19.2±4.3

2.4 新生儿情况 两组出生时、出生1分钟、5分钟新生儿Apgar评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表4。两组新生儿脐动脉血pH值、血乳酸（LAC）及缓冲碱（BE）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表5。

表4 两组新生儿Apgar评分（±s）

表4 两组新生儿Apgar评分（±s）

组 别n出生时1min5min瑞芬太尼组309.2±0.89.9±0.110.0±0.0 N2O吸入组309.1±0.99.7±0.39.9±0.1

表5 母体静脉及新生儿脐动静脉血气分析（±s）

表5 母体静脉及新生儿脐动静脉血气分析（±s）

组 别n脐动脉脐静脉母静脉瑞芬太尼组30 pH7.28±0.097.29±0.067.37±0.07 LAC（mmol／L）2.55±0.332.56±0.272.33±0.34 BE（mmol／L）－3.61±2.13－3.21±1.57－3.26±1.86 N2O吸入组30 pH7.21±0.057.27±0.057.36±0.04 LAC（mmol／L）3.68±1.123.48±1.103.41±1.21 BE（mmol／L）－4.31±4.54－4.32±5.05－4.91±5.11

3 讨 论

产妇分娩时尽管静脉注射镇痛操作简单、方便，但容易引起胎儿呼吸抑制，故往往避免静脉给药而采取椎管内麻醉和N2O吸入镇痛。椎管内麻醉镇痛效果确切，但操作繁琐，人员技术、无菌条件等要求高，操作失败时有发生，并可能延长产程，以及干扰内旋转机制使持续性枕后位或枕横位的发生率上升，而且不能应用于凝血机能障碍、脊柱畸形等患者［5］。N2O吸入镇痛由于其吸入浓度恒定，不能根据产妇的疼痛予以调整，其镇痛效果并不确切，种种原因限制了其在临床分娩镇痛的推广。静脉自控镇痛（PCIA）技术则可以有效克服上述缺点。根据最低有效镇痛浓度（minimal effect analgesia concentration，MEAC）［6］，患者可自行给药进行镇痛。因此，PCIA可有效减少不同患者个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量或不足。

瑞芬太尼的起效与消除时间分别为1.1分钟和3～10分钟，其代谢产物的效价仅为自身的0.1%～0.3%，不论输注时间长短，瑞芬太尼的时量相关半衰期均在3分钟以内，故重复使用无蓄积。在健康孕妇中，瑞芬太尼平均消除率为93.1 mL／（kg.min），是非孕妇41.2 mL／（kg·min）的两倍［7］。瑞芬太尼剂量较大时对呼吸虽有一定影响，但可在停药后3～5分钟恢复，此外，瑞芬太尼还具有恶心、呕吐、胸壁肌僵发生率低、不引起组胺释放等优点。研究发现，产妇给予瑞芬太尼静脉输注后，其新生儿脐静脉与母体动脉的瑞芬太尼浓度比为0.29［8］，表明瑞芬太尼虽可部分通过胎盘运转至新生儿，但其在新生儿体内代谢迅速。本文发现0.001%瑞芬太尼以单次剂量1.5mL（15μg）／s、1mL／s速度输注、锁定时间3分钟的PCIA模式实施分娩镇痛，分娩过程中各时间点的生命体征与N2O吸入组差异无统计学意义（均P＞0.05），而产妇VAS评分均低于同时间段吸入N2O的产妇（均P＜0.01），在鼻导管吸氧条件下，未出现RR＜8次／min、SpO2＜95%的情况，说明瑞芬太尼自控镇痛可保持较稳定的生命体征，在此基础上，其镇痛效果又优于N2O吸入镇痛。对新生儿的影响方面，瑞芬太尼组1分钟、5分钟Apgar评分、新生儿脐动脉pH值、LAC及BE与N2O吸入组比较差异无统计学意义（均P＞0.05），表明瑞芬太尼自控镇痛对产妇及新生儿的影响较小。

本文将瑞芬太尼和自控镇痛技术结合起来应用于分娩镇痛中，根据产程的进展情况，应用计算机辅助提醒程序，帮助产妇精确地掌握给药时机，以提高镇痛疗效。

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