临床药师参与1例心瓣膜置换术后患者的药物治疗实践

苏丹，钱皎，史天陆，孙言才，姜玲

1安徽医科大学附属省立医院药剂科，合肥 230001；2第二军医大学长海医院药学部，上海 200433

临床药师参与1例心瓣膜置换术后患者的药物治疗实践

苏丹1，钱皎2，史天陆1，孙言才1，姜玲1

1安徽医科大学附属省立医院药剂科，合肥 230001；2第二军医大学长海医院药学部，上海 200433

临床药师通过参与1例心瓣膜置换术后患者的药物治疗实践，对影响华法林抗凝作用的药物因素进行分析，根据患者凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）提供用药建议，与临床医师共同制定个体化治疗方案，使得患者相关症状得到缓解，取得了满意的治疗效果，从而探讨临床药师参与抗凝和抗感染药物治疗的工作模式与方法；临床药师全程参与治疗过程，对患者整个用药过程进行监护，发现、解决、预防潜在的或实际存在的联合用药问题，以保障患者用药安全和有效。

临床药师；心瓣膜置换术后；药学监护

随着我国医疗机构临床药师制建设的快速发展，临床药师在治疗团队中发挥着越来越重要的作用。目前心脏瓣膜置换术后患者主要的抗凝治疗药物是华法林，但其安全治疗窗窄、剂量难把握、需定期监测、起效缓慢[1]，特别是对于病况复杂的患者，治疗使用多种药物会增强或减弱华法林的抗凝效果。本文通过对1例主动脉瓣置换术后患者的用药实践，探讨临床药师在抗凝和抗感染药物方面协助医师制定治疗方案并实施药学监护的作用。

1 病例资料

1.1 病历摘要