公共产品：我国卫生服务分类与服务生产和提供方式的理论分析

严 妮，沈 晓

（1.武汉大学 社会保障研究中心；2.武汉大学 政治与公共管理学院，湖北 武汉 430072）

一、划分卫生服务类别与确定生产与提供的背景及意义

（一）背景

在卫生服务领域经常采取“基本与非基本”、“公共与非公共”、“营利与非营利”等方式划分服务的范围和确定产品与服务的类别。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6 号）（以下简称《意见》）提出要“进一步完善医疗服务体系”，“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医院机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。”但在实际操作过程中，服务的界限却常常被忽略，存在概念界定模糊不清、服务范围混乱的问题。在卫生服务的相关研究中，提到公共卫生服务和基本医疗服务的频率较高，但对其他的服务研究较少，涉及卫生分类的更少。

由于对卫生服务范围类别划分不清，对服务性质和相关责任主体认识不明确，服务的生产与提供主体常常被混淆，造成政策实施效率低下和实施效果不理想等问题。例如，在关于公立医院的研究中，很多学者提出公立医院要回归公益性，这与公立医院改革的指导意见是相一致的，但是，他们并没有认识到公立医院回归公益性的本质是服务的提供要回归公益性，而不是服务的生产者即医疗机构也必须回归公益性，二者完全不同。服务公益性是由服务的提供决定的，而服务的生产可以是公立的机构，也可以是私营机构，还可以是非营利性组织。另一个明显的例子是人们都明确基本公共卫生服务是公共产品，应该由国家免费为社会成员提供，但对非基本公共卫生服务的关注很少，国家的重视和投入相对不足，“预防为主”的理念很难实现。

（二）意义

服务范围的划分和性质的界定是服务提供的依据和有效实施的保证，准确划分卫生服务的范围和确定各项服务的性质有重要意义。首先，它影响政策制定者、实施者和消费者对服务的认识，从而会影响卫生服务政策的制定和实施效果；第二，明确各项卫生服务的范围和性质，才能明确不同服务的不同生产主体和提供主体，尤其是明确政府在卫生服务中的职能定位，将卫生服务的责任都推给政府并不现实，单一的生产主体也难以提高服务的质量；第三，明确了服务的生产者和提供者，才能为科学的服务提供方式和生产方式，才能减少中间环节，提高服务的效率，有效利用稀缺资源；第四，划分卫生服务范围和性质还关系着卫生服务的发展方向、居民健康水平的有效提高和国家经济社会的平衡发展。

同时，明确卫生服务的生产主体和提供主体是适应我国社会主义市场经济发展的要求。十八届三中全会提出，要从广度和深度上促进市场化改革，使市场在资源配置中起决定性作用，明确了政府和市场的关系与不同的角色。卫生服务的提供主体根据其性质不同而不同，尤其是在公共性程度高的服务方面政府要承担主要责任；卫生服务的生产则可以沿着更广阔的道路发展，加强第三部门的参与和引入私人部门，这与市场化改革的方向相一致，也有利于促进我国卫生事业的健康发展。

二、我国卫生服务的划分依据与分类

（一）卫生服务的分类依据

1.相关政策文件。国家和地区的政策文件对“基本与非基本”的服务有不同的提法。《北京市“十一五”时期社会公共服务发展规划》（以下称《规划》）将社会公共服务分为基本社会公共服务和非基本社会公共服务，并把义务教育、公共卫生、公共文化体育、基本公共福利和社会救助、公共安全保障等化为基本社会公共服务。［1］《意见》提出医药卫生体制改革的目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务，促进基本公共卫生服务逐步均等化。新医改方案分别对医疗服务和公共卫生服务划分了“基本医疗卫生服务”和“基本公共卫生服务”，由此不难得出与“基本”相对应的“非基本”，即非基本医疗卫生服务和非基本公共卫生服务。

2.公共产品理论。萨缪尔森对公共产品的定义是“所有人共享的消费品，且任何个体对这种物品的消费不会导致其他人对该种物品消费的减少。”［2］之后，蒂鲍特、布坎南、桑德莫等学者对公共产品理论进行发展和完善。公共产品具备三个特性，即效用的不可分性、受益的非排他性和消费非竞争性。效用的不可分是指公共产品和服务所产生的效用是无法分割的；受益的非排他性是指产品和服务的消费不能是某一个体单独享受，在技术上无法将那些未付费的成员排出在外；消费的非竞争性是指一部分人对该种物品或服务的消费不会减少其他人对该种物品和服务的消费。布坎南在《俱乐部经济理论》一文认为萨缪尔森明确了“纯公共产品”和“纯私人产品”的概念，但关于两者之间的产品的研究比较少，这种产品统称为“准公共产品”，准公共产品具有不完全的排他性和竞争性。在现实生活中像萨缪尔森界定的纯公共产品并不常见，更多的是准公共产品。

3.公共产品的边界。公共产品的边界受到很多因素的影响，在现实生活中并不存在明确的边界。有学者提出影响公共产品生成的相关变量主要有三个方面，即与人们生命财产相关程度及危险程度，市场供给的难度和成本高低，资源的稀缺性程度。［3］也有学者认为要以动态的眼光看待准公共产品，在不同的时点下，准公共产品的属性并不是固定的，其影响因素包括科学技术水平的进步、经济水平和收入水平的发展、政府官员和民众在不同规则下的公共选择、人们消费需求结构以及交易成本的变动等。［4］以科学技术水平为例，医疗科学技术的改进大大提高了医疗水平，同时也使一些原本稀缺的资源变得普遍化，国家和个人能够共同为消费该种产品而付费，甚至是国家完全免费为社会成员提供，原本具有竞争性和排他性的私人产品逐渐变成准公共产品。

4.已有的研究基础。目前对公共卫生服务和医疗服务进行分类的研究很少，已有的分类比较粗略，涉及的主要内容是基本公共卫生服务和基本医疗服务。在公共产品服务的生产和提供方式的研究相对较多，如沈晓、向清（2008）在谈到对农村医疗卫生服务的生产与提供的认识和再认识时对医疗服务的生产方式和提供方式做了区分，并认为公共产品的公共性不取决于产品的生产方式，而取决于产品的提供方式。［5］周子君（2009）分析了医疗服务的性质，提出医疗的生产与供给是两方面问题，可以由公立机构作为生产主体，也可以由非公立的私人医疗机构作为主体。［6］唐程兰（2012）在我国医疗卫生资源的供给机制研究中认为，医疗资源的供给按照产品的性质可以分为四类，即政府供给、公私合作供给、非政府供给和市场供给。［7］在已有的研究基础上，本文对公共卫生服务和医疗服务的分类更细，并探索了各种服务的生产和服务主体。

（二）卫生服务的分类

根据以上划分依据，笔者将我国的卫生服务分为两大类，即公共卫生服务与医疗服务，其中，公共卫生服务包括基本公共卫生服务和非基本公共卫生服务，医疗服务包括基本医疗服务和非基本医疗服务（如图1）。要强调的是，本文尽可能区分四种服务的内涵与外延，但是由于卫生服务是一个动态变化的过程，具有一定的不可预知性，内容上交叉重叠，在具体情况下同一种服务可能属于不同的种类。

图1 卫生服务的分类

1.公共卫生。国际上对公共卫生的概念有广义和狭义之分，广义上认为公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和效益的科学与艺术；狭义上认为公共卫生包括卫生监督执法、疾病控制与疫情监测、健康教育、妇幼保健和计划免疫、计划生育和围产期保健、特种行业人员预防性健康体检等公共性质较强的卫生服务。［8］有学者认为公共卫生服务是指那些为了改善、保护和促进全体人民健康，由政府出资、各级卫生部门和医疗卫生服务机构提供的卫生产品和服务，是为全体人民提供基本卫生保健的重要手段。［9］本文采用2003年吴仪的定义，“公共卫生是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防和控制传染病和其他疾病流行，培养良好的卫生习惯和文明的生活方式，提供医疗卫生服务，达到预防疾病、促进人民身体健康的目的。”

2.基本公共卫生。按照 《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》（以下简称《规范》），基本公共卫生服务共包括11类：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务。从基本公共卫生服务的种类上看，它与国际上所认定的狭义的公共卫生服务内容具有一致性。有相关资料认为“基本公共卫生服务是由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。”笔者认为这一定义混淆了基本公共卫生服务的生产主体和提供主体，疾病预防控制机构等只是服务的生产主体，而服务主体应该是其付费者即政府。

3.非基本公共卫生。目前尚未找到对非基本公共卫生服务有明确界定的相关资料，由于卫生服务内容的可变性和复杂性，要明确界定非基本公共卫生服务不是一件易事。笔者认为可以引入《规划》中对准基本公共服务的概念，“为保障社会整体福利水平所必须的、同时又可以引入市场机制提供或经营的，但由于政府定价等原因而没有营利空间或营利空间较小，尚需要政府采取多种措施给予支持的公共服务。”据此，可以认为非基本公共卫生服务的内容是在公共卫生服务范围内除基本公共卫生服务以外的方面，是社会卫生水平提高所必需的，可以引入其他部门的参与，但需要政府给予一定支持。

4.医疗服务。“医疗服务”这一名词众所皆知，但对医疗服务的定义和范畴界定并不明确。有学者提出，医疗服务是由具有特定服务资质的专业人员，利用先进的人文关怀理念、科学技术手段、基础服务设施，以法律关系为依据，以道德关系为补充，通过服务组织和服务让渡，尽力为特殊顾客（患者）提供生命与健康保障，满足其生命与健康服务需求；并在完成救死扶伤社会义务的同时，使服务提供者获得合法利润的互动过程。［10］医疗服务的内容与人们的疾病救治和生命健康息息相关，它会涉及到病人、医疗保障机构、药品生产者和销售者、医疗机构等多个主体，具有较大的自主性和利润空间。医疗服务包括基本医疗服务和非基本医疗服务，目前国家对二者的划分并不明确，确切区分基本医疗服务和非基本医疗服务的界限虽比较困难，难以操作，但对减少资源浪费、发挥有限资源的最大效用和促进服务均等化等有重要意义。

5.基本医疗服务。有学者将基本医疗服务界定为“在一定的社会经济发展、医学技术水平进步和文化人口特征条件下，为全体居民提供的、在医疗技术上具有合理性、需方有经济承受能力，并在疾病诊治过程中必需的医疗服务，即技术合理性、有经济承受能力和医疗服务必需性三者的交集。”［11］基本医疗服务是为维持人体生存、正常发育和发展所必须采取的一系列诊疗措施，是为保障人们生命健康所提供的迫切的救治和服务，如传染性疾病的治疗与控制、保证怀孕方面的治疗服务、常见婴儿严重疾病治疗、轻微临床治疗等。基本医疗服务是广大社会成员重点关注和需求量较大的产品，如果说公共卫生所强调的是对公众、群体的服务，那么基本医疗服务侧重的是家庭和个体的服务。

6.非基本医疗服务。“是以特定人群为服务对象的，相对于基本医疗服务对象而言的医疗服务，是基本医疗服务未纳入的医疗服务总称，体现在具有不同于基本医疗服务的诊疗项目、服务设施、药品目录和费用水平等四个方面。”［12］根据标准化的医疗服务项目划分，［13］非基本医疗服务包括以下项目：服务类项目，如挂号费、院外会诊费、病历工本费、自请特别护士服务等；非疾病治疗类项目，如医疗咨询鉴证、减肥、增胖、美容、增高项目、保健性诊疗项目等；诊疗设备及医用材料类，如眼镜、康复性器具、自用的治疗器械、眼科准分子激光大型医疗设备进行的检查等；治疗类项目，如除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植，近视眼矫正，保健性营养疗法；其他项目，如不孕症诊疗等。

（三）卫生服务的性质

根据以上分析，卫生服务的不同类别可以确定为不同性质。基本公共卫生服务属于纯公共产品，是社会成员共同享有的，服务的受益具有非排他性，服务的消费具有非竞争性；非基本医疗服务则具有排他性和竞争性，属于纯私人物品；非基本公共卫生服务和基本医疗服务是介于纯公共产品和私人产品之间的准公共产品，非基本公共卫生服务是偏向于纯公共产品的准公共产品，基本医疗服务是偏向于私人物品的准公共产品，它们都具有一定的正外部性，即非基本公共卫生服务和基本医疗服务的直接受益人受益的同时也会使其他社会成员受益。

有学者提出产品数轴理论的构想，建立一个数轴，数轴的左右两端分别为私人产品和公共产品，中间则是各种具有不同程度排他性和竞争性的产品，并且从左端到右端非排他性和非竞争性不断增大。［14］据此，本文对卫生服务的不同种类采用产品数轴理论表示（如图2），基本公共卫生服务处于或接近于纯公共产品的范围，其公共性程度最高；非基本医疗服务处于私人产品的范围，其公共性程度最低，甚至为零；非基本公共卫生与基本医疗服务处于中间部分，其公共性也处于中间，多数情况下，非基本公共卫生的公共性高于基本医疗服务，在特定情况下，某些基本医疗服务项目的公共性程度可能会高于某些非基本公共卫生服务，其公共性需要根据具体情况而定。区分不同卫生服务的公共性程度的有力工具是价格，更明确地说，卫生服务的公共性程度越高，政府在服务中的责任越大，所承担的费用越多，这与我国公共财政的能力有重要关系。

图2 卫生服务产品性质的数轴

三、不同卫生服务的生产与提供方式

（一）生产与提供的区分

公共产品的生产和提供是两个不同的概念，常常被人们所忽略。提供是指通过集体机制对公共物品的提供者、数量与质量、生产与融资方式、管制方式等问题做出决策；生产则是将投入变成产出的更加技术化的过程，制造一个产品，或者在许多情况下给予一项服务。［15］生产和提供可以是同步进行，也可以是不同步的；同一性质的物品可以有不同的提供主体和生产主体。根据西方国家的公共管理经验，对于公共产品的供给，可以采取以政府为核心、政府和私人部门乃至“第三部门”合作等多种方式提供的途径，来动态的寻找公共产品供给的最优效率。［16］

在卫生服务领域，同样存在生产与提供的区别。卫生服务领域的提供可以由不同服务的公共性程度来决定，公共性程度越高，政府所起到的作用应该更大，如基本公共卫生服务属于纯公共物品，政府应该成为直接的提供主体，承担更多的责任；相反，非基本医疗服务属于私人产品，其主要提供者就应该是市场。在卫生服务的提供方面可以遵循谁是付费者谁便是提供者的原则。各类卫生服务的生产则可以根据具体情况选择不同的生产主体。

（二）不同种类卫生服务的生产与提供方式

在区分了生产和提供的基础上，决定卫生服务的生产与提供方式就变得容易很多。不同种类的卫生服务所具有的公共性程度不同，付费主体也不同，因此，可以采取不同的生产和提供方式。

根据分析可知，基本公共卫生服务属于纯公共物品，是社会成员不愿意、也无力提供而市场机制提供又存在失灵的物品，因此，政府应该作为提供主体，为基本公共卫生服务付费，并进行管理，而基本公共卫生服务的生产可以让其他主体参与。按照《规范》的要求，作为纯公共物品的基本公共卫生服务是依靠政府为居民免费提供的，因此服务的提供者是国家和政府，服务的主要生产者是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，在居民接受服务时，生产和提供同时发生。在服务的生产与提供过程中应该由专业化的公共卫生机构（如妇幼保健、疾病预防控制和卫生监督等）为基层医疗卫生机构提供业务指导。

非基本公共卫生服务属于偏向于纯公共物品的准公共产品。从目前的情况看，政府对非基本公共卫生服务的制度、政策、资金和监管方面介入并不多，而部分产品具有较强的外部效应，营利空间比较小，私人并不能很好地提供这种服务。笔者认为，应该加大政府在非基本公共卫生服务方面的责任，政府和消费者共同为该类服务付费。在服务的生产方面仍然可以采取政府、市场和第三部门多元化参与方式。

基本医疗服务属于偏向于私人物品的准公共产品，按其性质来说，更应该由私人提供，但从人权的视角、人道主义的理念和公共产品边界的角度看，基本医疗服务应该由政府和消费者共同提供。例如，我国医疗保障制度的建设体现了政府和个人责任分担机制，个人要为基本医疗服务承担一定的费用，政府的责任则包括完善医疗保障制度，提高保障水平，控制医药费用的增长，减少因病致贫、因病返贫现象，解决“看病难、看病贵”的问题。但是，政府并不是无所不能的，公共部门的低效率和寻租等失灵现象也屡见不鲜，因此基本医疗服务的生产可以让市场或第三部门充当直接主体，采取多样化的生产方式，如政府外包、转让经营权等政策，引入市场机制，合理利用第三部门等，不仅能够达到基本医疗卫生服务的目标，也能提高政策实施和资源配置的效率，非基本医疗服务属于私人物品，具有排他性和竞争性，私人是非基本医疗服务的提供主体，其生产仍然可以是政府、第三部门和市场，但在实际生活中多采取私人提供-私人生产方式，使服务机构参与市场竞争，能更好地提高服务质量和效果，而且能够满足不同个体的不同需求，避免政府生产和提供带来的资源浪费、效率低下和不公平问题。

总之，我国的公共卫生服务和医疗服务分别可以划分为基本公共卫生服务与非基本公共卫生服务、基本医疗服务与非基本医疗服务。基本公共卫生服务属于纯公共产品的范畴，其提供主体应该是政府，生产主体可以是政府、市场和第三部门；非基本公共卫生服务是准公共产品，在服务的提供中需要加大政府的投入力度；基本医疗服务属于准公共产品，依靠政府和消费者共同提供，其生产主体也可以多样化；非基本医疗服务是私人产品，生产和提供主体以市场为主。

［1］北京市发展改革委.北京市“十一五”时期社会公共服务发展规划［EB/OL］.北京市发展和改革委员会网站·首都之窗，2006-10-25.http：//www.beijing.gov.cn/zfzx/ghxx/sywgh/t685229.htm.

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