新版防治指南对糖尿病患者血脂管理做了哪些改变

纪立农

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新版防治指南对糖尿病患者血脂管理做了哪些改变

纪立农

【编者注】糖尿病是心、脑血管疾病的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加2～4倍。而防治心脑血管疾病，除了血糖管理，还包括其他危险因素的管理，如高血压、血脂紊乱。糖尿病人群血脂代谢异常的突出特点是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高不显著甚至正常，而甘油三酯（TG）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。最近，国内外指南对糖尿病患者的血脂管理做出了哪些改变呢？下面让我们去共同学习。

新指南对血脂管理的更新

中华医学会糖尿病学分会（CDS）最新颁布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下简称新指南）对糖尿病患者的血脂管理提出了更积极的推荐。

大部分糖尿病患者需要启动他汀治疗

相比2010年版指南中对无CVD、年龄＞40岁、LDL-C＞2.5mmmol/L的糖尿病患者启动他汀的限制，新指南明确指出，所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：1）有明确的CVD；2）没有CVD，但年龄＞40岁且伴有一个或多个CVD危险因素（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）；3）低风险患者（如无明确CVD且年龄＜40岁），若LDL-C＞2.6mmmol/L或具有多个CVD危险因素，在生活方式干预基础上，应考虑使用他汀治疗。

合并CVD的糖尿病患者LDL-C目标更低

对于合并CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值由2010版指南的“＜2.07mmol/L（80mg/dl）”降低至新指南的“＜1.8mmol/L（70mg/dl）”。对于无CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值由2010版指南的“＜2.5mmol/L（100mg/dl）”调整为新指南的“＜2.6mmol/L（100mg/dl）”。

对联合降脂治疗给出肯定答案

新指南明确指出，在有发生心血管疾病高危险性的2型糖尿病人群中，在他汀类的基础上，使用降低TG和升高HDL-C的调脂药不能够进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险。

做出上述更新的理由

近年来，国际上对胆固醇管理的理念有很大变化，已不再局限于胆固醇达标，而是以降低动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险为最终目标；也不再强调以胆固醇水平作为启动他汀的标准，而是将他汀作为降低ASCVD风险的药物，可从中受益的人群都应尽早启动他汀治疗。

基于新理念和新进展，2013年多项国际糖尿病指南更新了糖尿病患者的胆固醇管理推荐，美国糖尿病协会（ADA）、美国临床内分泌医师协会（AACE）、加拿大糖尿病学会（CDA）和欧洲糖尿病研究学会(EASD）发布的四大国际糖尿病指南对大部分糖尿病患者启动他汀治疗取消基线LDL-C规定，提出应依据危险因素综合评估，并将他汀治疗的LDL-C目标值调整得更低，对伴有CVD、或不伴有CVD但有多重高风险因素的糖尿病患者，LDL-C均应控制在70mg/dl (1.8mmol/L)以内。

图1 他汀治疗建议

最具有代表性且引起广泛关注的是2013美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布的《降低成人ASCVD胆固醇治疗指南》，基于高质量RCT，该指南明确了他汀治疗的目标是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。并且，在循证医学证据支持下，该指南明确了4类他汀治疗的获益人群：1）临床存在ASCVD者；2）原发性LDL-C升高≥190mg/dL；3）临床无ASCVD或糖尿病、年龄40～75岁、LDL-C为70～189mg/dL者：4）临床无ASCVD或糖尿病、LDL-C为70～189mg/dL、且10年ASCVD风险≥7.5%者。针对这4类人群，该指南直接推荐使用合适强度的他汀治疗。其中，针对40～75岁的糖尿病人群，无论有无心脑血管病史，指南推荐使用中等-高强度他汀治疗。他汀治疗路径见图1。

ACC/AHA指南同时推荐了不同他汀及剂量的治疗强度，其中，高强度他汀治疗是指达到LDL-C降幅≥50%的日剂量，包括阿托伐他汀（40～80mg/d）和瑞舒伐他汀（20～40mg/d)；中等强度他汀治疗达到LDL-C降低30%～50%的日剂量，药物种类较多；低强度他汀治疗达到LDL-C降低＜30%的日剂量。

各种指南不在设定LDL-C和非LDL-C靶目标值的主要原因在于缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非HDL-C目标，而取消靶目标值，不是对胆固醇的否定，而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗。

尽管是否取消靶目标值值得商榷，但以降低ASCVD风险为最终目标的积极他汀治疗理念已毋容置疑！

二十多年循证医学证据探索奠定了他汀降低心脑血管事件的基石地位。CARDS研究、ASCOTDM亚组分析结果也都证实了糖尿病患者使用他汀类药物可以得到心血管方面的获益；2008CTT荟萃分析还证实使用他汀的临床获益与基线血脂水平无关，其研究者总结道，“无论男女老少，肥胖与否，不管是否罹患轻度肾脏疾病，所有糖尿病患者均能从他汀治疗中获益。更为重要的是，即使基线LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能从他汀治疗中获益。”此外，多数大型研究结果不支持在他汀基础上加用其他调脂药，因其不能进一步降低更多事件。

综上所述，《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》接轨新理念和新进展，推荐更积极的他汀治疗。总结来说就是，对于大部分糖尿病患者启动他汀治疗超越LDL-C水平限制，并推荐更低的LDL-C目标水平，在他汀基础上联合使用其他调脂药未进一步减少糖尿病患者发生心脑血管疾病和死亡的风险，因此不推荐联合治疗。

（摘自糖尿病在线网站）

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2 型糖尿病患者的脂代谢异常与胰岛素抵抗和腹型肥胖等代谢综合因素有关。导致血脂异常的主要原因是由于胰岛素不足、胰岛素抵抗等导致极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯（TG）产生过多和清除缺陷。2 型糖尿病患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：1）空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症；2）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低；3）总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高，且LDL-C 发生质变，小而致密的LDL-C 水平升高；4）富含甘油三酯脂蛋白的载脂蛋白Apo B100和Apo B48水平升高，Apo CⅢ水平升高，Apo CⅡ/Apo CⅢ以及Apo CⅢ/Apo E的比值升高。

摘自《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.001

北京大学人民医院