胰岛素短期强化后转预混两针的简化方案

锐海拾贝

胰岛素短期强化后转预混两针的简化方案

患者男性，54岁

主诉

血糖升高6年，视物模糊2个月，发热、咳嗽、咳痰5天，胸痛1天。

现病史

患者6年前体检发现血糖升高，无明显多饮、多食、多尿、体重减轻等症状，体检查空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/ L，被诊断为2型糖尿病。患者先后应用阿卡波糖、瑞格列奈和二甲双胍，未合理监测血糖及有效生活方式干预。2个月前因出现视物模糊，来院就诊，被诊断为重度非增殖期视网膜病变，给予甘精胰岛素联合二甲双胍及阿卡波糖治疗，以改善血糖控制，治疗1个月后，患者空腹血糖控制在5.5～6.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0～12.0mmol/L。5天前患者淋雨后开始出现发热、咳嗽、咳痰，体温最高38.7℃，自行服用白加黑、感冒清热颗粒，症状未见好转，1天前出现咳嗽伴有胸痛，今来院就诊。门诊查空腹血糖9.4mmol/L，血常规白细胞12.4×109/L，中性粒细胞比率82%，胸片提示肺炎，收入院。

既往史

高脂血症病史1年，现服用阿托伐他汀20mg Qd。

家族史

母亲患2型糖尿病。

个人史

吸烟史30年，现每天吸烟20支左右；无酗酒；平素体力活动很少，食量大，饮食中碳水化合物比例较高。

体格检查

体温38.6℃，呼吸25次/分，身高172cm，体重84kg，BMI28.4kg/m2，血压136/80mmHg，心率110次/分，左肺可闻及湿性啰音，腹部、四肢及神经系统检查未见明显异常。

实验室检查

空腹血糖9.4mmol/L，糖化血红蛋白8.6%；LDL-C2.48mmol/L，HDL-C1.06mmol/L，TC4.01mmol/L，TG1.32mmol/L；血常规：白细胞12.4×109/L，中性粒细胞比率82%；胸片示两侧支气管周围肺纹理增多、增粗，左中下肺野可见片状高密度影。

病例特点

*患者年龄较轻，已使用多种口服药联合基础胰岛素，血糖控制不理想，尤其是餐后血糖控制差。

*已存在糖尿病视网膜病变，现合并肺炎。

*患者从事销售工作，制定治疗方案时应注意治疗依从性。

治疗经过

入院后给予头孢曲松钠抗感染，基础-餐时胰岛素强化方案控制血糖。胰岛素方案为门冬胰岛素三餐前注射联合地特胰岛素睡前注射，同时加强糖尿病教育，规范生活方式。三天后患者体温正常，10天后咳嗽咳痰症状消失，复查血常规正常，胸片正常，停用抗生素。两周后患者空腹血糖控制到6.0～7.1mmol/L，餐后2小时血糖控制到8.0～9.6mmol/L，胰岛素用量为门冬胰岛素6U、8U、6U，地特胰岛素16U，准予出院。出院时，患者因工作问题要求改用较为简单的降糖方案，将胰岛素方案改为门冬胰岛素50早晚各18U，嘱其每天监测空腹和晚餐前血糖，每周门诊复诊一次，复诊前一天监测七点血糖，如怀疑低血糖立即检测血糖。血糖监测结果及胰岛素剂量调整见表1。两周后患者空腹血糖控制在5.6～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～9.5mmol/L，未诉发生过低血糖事件，患者对当前治疗方案很满意。

表1 血糖监测结果及方案调整

治疗心得

该患者既往采用基础胰岛素联合口服药治疗，血糖控制欠佳，尤其餐后血糖控制差，此次因肺炎入院。由于一般应激状态下（如感染）容易出现血中胰高血糖素、肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌大量增加，加重胰岛素抵抗，从而导致血糖升高。因此感染期间应将血糖控制在理想范围内，我们采用了基础-餐时胰岛素强化治疗，以实现血糖的全面控制。

虽然该方案已经很好地控制血糖，但方案较为复杂，患者出院时要求简化治疗方案，为确保出院后的治疗依从性，我们选择了预混胰岛素类似物一天两次方案。未恢复到感染前的基础胰岛素联合口服药方案是因为该方案对餐后血糖控制差，而预混胰岛素类似物一天两次可以同时提供基础和餐时胰岛素，可以带来和住院时基础-餐时方案相当的血糖控制效果；而选择高比例的门冬胰岛素50是考虑到患者既往餐后血糖控制差。因此，在胰岛素短期强化后转为预混两针的简化方案，不仅将两种胰岛素每天四针简化为一种胰岛素每天两针，而且剂量调整简单，能够提高患者的满意度和治疗依从性。

问题

1） 关于胰岛素治疗的选择，以下表述正确的有哪些？

A. 预混胰岛素能同时提供基础及餐时胰岛素，方案简便、易操作，在中国糖尿病患者中应用广泛。

B. 在短期胰岛素强化治疗方案的选择方面，CSII、MDI或预混胰岛素每天注射2或3次的方案均可以根据实际情况选择。

C. 中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者。

D. 胰岛素类似物无需餐前等待，更适合上班族糖尿病患者。

2） 门冬胰岛素50每天2次的强化方案具有哪些特点：

A. 仅适用于一种胰岛素，且注射次数少，餐前即刻注射，更加方便。

B. 相比于低比例预混制剂，能够更有效地控制餐后血糖。

C. 相比于人胰岛素50R，餐后血糖控制更好，低血糖风险更小。

D. 尤其适合饮食中碳水化合物比例高、餐后高血糖为主的患者。

答案提交截止日期为2014年8月15日。答案及获奖名单将刊登在2014年第8期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病临床》编辑部（收）。

2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。