特发性室性心动过速及室性期前收缩常见起源部位的心电图初步定位分析

沈 琴 连苗军

●经验交流

特发性室性心动过速及室性期前收缩常见起源部位的心电图初步定位分析

沈 琴 连苗军

特发性室性心动过速（IVT）指通过目前的诊断技术排除明确的器质性心脏病，也排除了代谢、电解质紊乱以及遗传性心电疾病引起的室性心动过速。室性期前收缩是临床最常见的室性心律失常之一，多数学者主张心脏结构正常的室性期前收缩是一种“良性”心律失常[1]，是指目前的诊断技术未能发现明确器质性心脏病临床证据的一种心律失常。此类心律失常多发生于中青年患者且性别差异不明显[2]。其临床症状与预后并无必然关系，一般无需特殊治疗。只有当心动过速频繁、反复发作并引起患者出现较明显的临床症状及精神上受到影响时可考虑行射频导管消融（下称消融）治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取我院2009年1月至2013年11月收治入院拟行消融治疗的室性心律失常患者128例，其中频发特发性室性期前收缩118例，男性67例，女性51例，年龄31～66（42.0±11.2）岁；IVT 10例，男性6例，女性4例，年龄17～41（23.0±7.3）岁。纳入标准：（1）行常规12导联心电图检查显示频发室性期前收缩或室性心动过速；（2）一般心脏检查后均未发现明确的器质性心脏病证据，临床初步诊断为IVT及室性期前收缩。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查采用美国GE公司MAC800 12导联心电图机对患者进行心电图检查。

1.2.2 心内电生理标测及消融术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。根据室性期前收缩发作时心电图大致判断心室内异位起源点，呈右束支传导阻滞图形者起源于左心室，呈左束支传导阻滞图形者起源于右心室。Ⅱ、Ⅲ、aVF以S波为主者起源于心室膈面（或心尖部），以R波为主者起源于流出道。以起搏标测法为主确定消融靶点，可结合激动顺序标测法。常规放置标测电极于右心室及希氏束，左心室室性期前收缩可采用激动顺序标测，寻找最早V波或P电位的部位作为有效靶点；右心室流出道室性期前收缩（RVOT-VE）采用起搏标测的方法选择靶点,起搏时12导联心电图与自然发作室性期前收缩至少11导联心电图图形相同，或激动标测的心内电图较QRS波群提早20ms以上作为消融靶点，经电生理检查标测定位后尽可能在频发室性期前收缩（或室性心动过速）发作时消融,选择功率30W，温控60℃，先试放电10s，如心动过速终止或非持续性室性心动过速,室性期前收缩消失则视为有效，继续放电180s。消融后，室性期前收缩不再诱发或明显减少（包括静滴异丙肾上腺素）作为消融终点，如室性心动过速或室性期前收缩不能终止则重新标测靶点。

1.3 观察指标通过体表心电图对室性心动过速或室性期前收缩同步12导联形态的归纳、对比及分析，初步定位其起源部位。本研究分为RVOT-VE、左心室流出道室性期前收缩（LVOT-VE）、左后分支起源IVT（LPF-IVT）及左前分支起源IVT（LAF-IVT）。将消融手术作为“金标准”，计算体表心电图定位与消融靶点符合率（即消融证实的靶点位置例数/体表心电图定位例数×100%）。

2 结果

2.1 体表心电图定位与消融靶点符合情况见表1。

表1 体表心电图定位与消融靶点符合情况

由表1可见，体表心电图对于RVOT起源的室性期前收缩具有较高的定位价值，对于左心室分支起源的室性心动过速定位准确，与其心电图特征的图形有密切关系，但对于其他部位的室性期前收缩或室性心动过速心电图定位的准确性较差。

2.2 典型心电图实例

例1患者男性，35岁，反复心悸1年。动态心电图（图1）示频发室性期前收缩，共36 895次/ 24h。心电图诊断：窦性心律，频发室性期前收缩二联律。

图1 RVOT间隔部室性期前收缩心电图。

例2患者女性，46岁，反复心悸6个月。动态心电图（图2）示频发室性期前收缩，共15 677次/ 24h。心电图诊断：窦性心律，频发室性期前收缩二联律。

图2 典型LVOT主动脉左冠状窦室性期前收缩心电图。

例3患者男性，56岁，反复心悸2年，加重1个月。动态心电图（图3）示频发室性期前收缩，共14 676次/24h。心电图诊断：窦性心律，频发室性期前收缩三联律。

图3 不典型LVOT主动脉左冠状窦室性期前收缩心电图，心电图误定位为RVOT。

例4患者男性，30岁，反复心悸8个月，心电图（图4）诊断：左心室IVT。

例5患者女性，17岁，反复心悸9个月，心电图（图5）诊断：左心室IVT。

图4 左心室左后分支起源室性心动过速心电图。

图5 左心室左前分支起源室性心动过速心电图。

3 讨论

体表心电图判断室性期前收缩来源时，有学者总结了一些基本原则[3]。首先，定上（流出道）下（心尖部）。主要是根据室性期前收缩在下壁导联QRS波群的主波方向而定：起源于心室流出道者，下壁导联QRS波群主波方向呈R型；起源于心尖部者，则呈QS或rs型。其次，定左右。主要根据室性期前收缩在V1QRS波群主波方向及胸导联移行区而定：起源于右心室者，V1QRS波群主波向下呈rS型，胸导联移行区在V3或V3之后，如图1；反之，V1QRS波群主波向上呈rs或Rs型（r/s＞1），胸导联移行区在V1或之前，则起源于左心室，如图2。右心室流出道是所有室性心律失常中常见的起源部位，有学者曾统计其占所有流出道室性心动过速的80%[4-5]，其中又以间隔部最多见。但有些特征不典型的图形也容易混淆心电图工作者的判断，如图3：V1呈完全性左束支传导阻滞形态，加上下壁导联呈R波，考虑RVOT-VE，但由于V1R波较自身R波高，胸导联移行快于自身，亦需考虑左心室来源的室性期前收缩，后经消融成功后证实靶点位是左心室左冠状窦下。Ouyang等[6]发现V1或V2的R波时间指数和R/S波幅指数可以鉴别左冠状窦起源和RVOT起源，也有学者研究得出R/S波幅指数≥30%和R波时间指数≥50%是左冠状窦起源室性心动过速的有用指标[7]。因此，当体表心电图表现出不典型图形时，需要心电图工作者多比较胸导联图形特点，减少误判。

IVT起源部位亦类似，本文分析一类左心室分支型室性心动过速，表1中10例患者平均年龄为23岁，证明此类室性心动过速多见于青少年，10例中来源左后分支的有8例，来源左前分支的有2例，与消融成功靶点位均相符合。其体表心电图特点是：（1）起源左后分支，如图4，V1呈右束支传导阻滞形态，额面心电轴左偏（Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，且SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、aVL呈qR型，RaVL＞RⅠ，V6呈rS型）；（2）起源左前分支，如图5，V1呈右束支传导阻滞形态，额面心电轴偏右下（Ⅱ、Ⅲ、aVF以R波为主，Ⅰ、aVL呈rS型）。此类室性心动过速产生机制可能与钙通道依赖的阻滞相关，其心律失常发生机制是分支间折返，刺激迷走神经及腺苷无效，维拉帕米可迅速终止此类室性心动过速[8]。

综上所述，本研究得出体表心电图定位常见的IVT及室性期前收缩的起源部位具有较高的价值，常见部位分别是RVOT（间隔部、游离部），LVOT及分支水平的左后分支及左前分支靶点。当然，由于心脏转位或心脏解剖位置的个体差异或是操作者导联电极安放位置不够精确等均会影响心电图QRS形态的变化，所以，体表心电图对IVT或室性期前收缩的起源定位存在局限性，但对于心室流出道、分支型IVT及室性期前收缩的初步快速定位，体表心电图仍有较高的实用价值，能指导消融术中定位，并能有效缩短手术标测时间和减少X线的曝光时间，提高手术成功率。此外，需要指出的是，本文属回顾性研究，病例数量较少，统计结果得出的符合率可能出现偏倚。

[1]鲁志兵，江洪.不同起源部位室性早搏的心电图特点及消融治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，1（25）：72-73.

[2]陈新.临床心律失常学[M].北京：人民卫生出版社，2000：978-990.

[3]林加锋.室性期前收缩的体表心电图定位及射频消融治疗[J].心电学杂志，2009，28（6）：451-454.

[4]林加锋.室性期前收缩及室性心动过速的体表心电图定位[J].心电学杂志，2007,26（2）：119-122.

[5]Durin O,Pedrinazzi C,Agricola P,et al.Idiopathic ventricular tachycardia;clinical characteristics and management[J].Gltalcardiol (Rome),2010,11(10 Suppl 1)：27s-31s.

[6]Ouyang F,Fotuhi P,HoS Y,et al.Repetitive m on omorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp：electrocardiogrphic characterization for guiding catheter ablation[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(3)：500-508.

[7]狄文成，姚焰,马坚，等.体表12导联心电图对特发性流出道室性心动过速的起源灶定位作用[J].中国循环杂志，2005，20（4）：252-255.

[8]王晓明，石红玲，崔吉君.特发性室性心动过速起源与心电图定位[J].中国循证心血管医学杂志，2013，5（2）：99-100.

2014-01-20）

（本文编辑：马雯娜）

310003浙江省杭州市中医院心电图室、浙江大学医学院附属第一医院心内科（连苗军）