心房颤动伴室性期前收缩及心室内差异性传导的特征
——aVR导联法与传统方法的比较

倪红林 潘大明 张国强

心房颤动伴室性期前收缩及心室内差异性传导的特征
——aVR导联法与传统方法的比较

倪红林 潘大明 张国强

在24h动态心电图监测过程中，快心室率心房颤动常伴有单发宽QRS波群（QRS时间≥0.12s）出现，这种宽QRS波群可以是心室内差异性传导，也可以是室性期前收缩，它包含了发生机制及治疗原则均不相同的两种心律失常，正确鉴别心房颤动伴室性期前收缩及心室内差异性传导显得十分重要。2008年Vereckei等[1]仅根据aVR的图形特点提出新的宽QRS波群心动过速鉴别诊断的流程，经临床应用aVR导联法具有较好的准确性和敏感性，且简单易行[2-3]。本文采用aVR导联法对心房颤动伴单发宽QRS波群进行回顾性分析，观察aVR导联法诊断的室性期前收缩及心室内差异性传导与传统方法的符合率，探讨心房颤动伴室性期前收缩及心室内差异性传导的心电图特征。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2011年7月至2012年6月在本院就诊且24h动态心电图检查有持续性心房颤动伴单发畸形宽QRS波群＞1 000次的患者60例，其中男性35例，女性25例，年龄45～85（64.0± 10.2）岁。临床诊断：冠心病23例，风湿性心脏病13例，原发性高血压18例，扩张型心肌病3例，肺源性心脏病1例，植入VVI起搏器术后2例。无合并心室预激及预激综合征发作者，室上性QRS波群呈完全性右束支传导阻滞者7例。选取60例中168种单发的宽QRS形态进行分析，入选者aVR QRS波群起点及终点清晰，QRS形态无干扰。

1.2 方法应用aVR导联法分步骤地对60例168种单发宽QRS形态进行室性期前收缩与心室内差异性传导的鉴别。第一步：判断aVR QRS波群起始是否为R波，是则诊断为室性期前收缩，否则进入第二步；第二步：观察aVR QRS波群起始是r或q波，宽度＞40ms则诊断室性期前收缩，否则进入第三步；第三步：aVR呈QS型时，起始波降支上出现切迹诊断室性期前收缩，否则进入第四步；第四步：计算QRS波群初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之比，通过测量体表心电图的电压来计算，QRS波群起点后移40ms处测得电压绝对值为Vi，QRS波群终点前移40ms处测得电压绝对值为Vt，Vi/ Vt≤1诊断为室性期前收缩，否则为心室内差异性传导。传统的心房颤动伴室性期前收缩诊断方法包括QRS波群呈单相或双相波、有类代偿间歇、无长短周期、QRS波群起始向量不相同等；传统的心房颤动伴心室内差异性传导诊断方法包括QRS波群呈多相波、无类代偿间歇、有长短周期、QRS波群起始向量相同等[4]。将aVR导联法诊断的室性期前收缩和心室内差异性传导与传统方法进行比较。

1.3 统计学处理采用SPSS11.5统计软件。计量资料以表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 aVR导联法诊断结果aVR初始呈R型者37例次；初始呈r型或q波＞40ms者38例次；aVR呈QS型时，起始波降支上出现切迹者19例次；Vi/Vt≤1者48例次，Vi/Vt＞1者26例次。aVR导联法诊断室性期前收缩142例次，心室内差异性传导26例次。

2.2 aVR导联法诊断室性期前收缩及心室内差异性传导与传统方法的比较见表1。

由表1可见，传统方法与aVR导联法诊断的室性期前收缩符合率由高到低顺序依次为QRS波群呈非三相或多相即呈单相或双相波（95.77%）；有类代偿间歇（95.07%）；无长短周期（80.28%）；QRS波群起始向量相同导联数≤7（47.89%），QRS时间≥0.14s（38.73%）。传统方法与aVR导联法诊断的心室内差异性传导符合率由高到低顺序依次为QRS时间≤0.14s（96.15%）；有长短周期（84.62%）；QRS波群起始向量相同导联数≥10（80.77%）；QRS波群呈三相或多相（76.92%）；无类代偿间歇（73.08%）。

表1 aVR导联法与传统方法的比较[例（%）]

3 讨论

2008年Vereckei等仅根据aVR的图形特点提出新的宽QRS波群心动过速鉴别诊断流程并得到认可。本文利用这种方法诊断出心房颤动伴室性期前收缩及心室内差异性传导，然后与传统方法比较发现传统的诊断方法仍然具有一定价值。

在心房颤动伴室性期前收缩的诊断中，QRS波群呈单相或双相；有类代偿间歇；无长短周期这三项符合率高，可以应用。QRS波群起始向量不相同时有利于室性期前收缩的诊断，若有5个导联起始向量不相同更有利于室性期前收缩的诊断，但出现的比例不高（47.89%）。QRS时间≥0.14s的比例（38.73%）明显低于＜0.14s的比例（71.27%），故QRS时间＜0.14s也见于多数室性期前收缩；由于心室内差异性传导绝大多数QRS时间＜0.14s（96.15%），故当QRS时间≥0.14s时有利于室性期前收缩的诊断。

在心房颤动伴心室内差异性传导的诊断中，QRS时间≤0.14s；具有长短周期；QRS波群起始向量相同；QRS波群呈三相或多相波；无类代偿间歇这几项标准符合率较高，有利于心室内差异性传导的诊断。由于QRS时间≤0.14s也见于大多数室性期前收缩（71.27%），故这一标准用于室性期前收缩及心室内差异性传导的鉴别价值有限。

本研究发现，当心房颤动顺传的窄QRS波群在某些导联起始向量呈q或r波且振幅＜0.1mV时，易受呼吸及心房颤动波的干扰而影响起始向量的判断，导致起始向量判断不准确。若心房颤动波较粗大，可以影响QRS波群起点及终点的判断，也可以干扰QRS形态，使aVR导联法无法应用。

虽然aVR导联法在对室性期前收缩与心室内差异性传导的鉴别诊断中得到认可，但是并不完美[2]，传统方法在两者的鉴别诊断中仍然具有一定价值，不可摒弃。

[1]Vereckei A,Duray G,Szsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for diferential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Heart Rhythm,2008,5：89-98.

[2]林涛.aVR导联四步流程在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的应用[J].中华心血管病杂志,2011,39（1）：69-72．

[3]王建安,韩鹏飞.心电图aVR导联临床应用价值的再认识[J].心电学杂志,2010,29（2）：85-87.

[4]潘大明.心电图学教程[M].杭州:浙江大学出版社,2008：166-171.

2013-11-08）

（本文编辑：马雯娜）

314000武警浙江省总队医院心电图室，杭州师范大学医学院心电学教研室（潘大明）

倪红林，E-mail：ni_hong_lin2011@163.com