纤维喉镜下YAG激光与显微支撑喉镜下切除声带息肉术后嗓音声学分析比较

臧艳姿 张文奇 马崧 王广科

声带息肉经过系统的保守治疗效果不明显者,往往需要手术治疗。目前普遍采用的治疗方法为纤维喉镜下激光手术和支撑喉镜显微镜下手术切除。本研究对83例声带息肉患者分别行纤维喉镜下YAG激光切除和支撑喉镜显微镜下手术切除，并于术后进行嗓音声学分析，以比较两种手术方式的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1临床资料 83例声带息肉患者随机分为两组，YAG激光组43例,其中，男22例,女21例；支撑喉镜显微手术组40例,男18例,女22例。病程均为3个月～2年，平均病程17.4±4.37月。年龄18～65岁, 平均36.4±10.64岁。单侧48例(支撑喉镜显微手术组23例,YAG激光组25例)，双侧35例(支撑喉镜显微手术组17例,YAG激光组18例)。广基息肉51例(支撑喉镜显微手术组27例,YAG激光组24例)，带蒂32例(支撑喉镜显微手术组15例,YAG激光组17例)。两组年龄、病程经秩和检验，性别等经卡方检验，差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。另外选取30例健康成年志愿者作为正常对照组, 其中男14例, 女16 例，年龄18～55 岁, 平均34.8±9.22岁,既往无喉部疾患史, 半个月来无感冒、声嘶史, 无吸烟、酗酒嗜好, 主观听觉评价嗓音均正常。

1.2手术方法

1.2.1纤维喉镜下YAG激光手术 术前30分钟注射地西泮针10 mg，鼻咽腔黏膜常规收缩、表面麻醉后，在间接喉镜引导下于声带表面滴2～3滴的卡因，间隔5分钟1次，共3次，行声带表面麻醉。自鼻腔导入纤维喉镜，利用YAG激光光纤自纤维喉镜活检孔进入达声带(输出功率45 W，电流强度0.4 A)，仔细对准病变并切除。术后给予抗生素治疗及普米克令舒1 mg雾化吸入，并口服强的松30 mg，每天1次，共5天；注意清淡饮食及声休2周。

1.2.2支撑喉镜下显微手术 常规气管插管全麻后，患者取平卧仰头位，放置好护胸板，将支撑喉镜沿气管插管缓慢置入喉腔，暴露声带至前联合，调节手术显微镜，利用显微手术器械准确切除病变，用肾上腺素小棉球轻轻涂擦创口，无明显出血即可缓慢取出支撑喉镜。术后治疗同YAG激光手术组。

1.3嗓音声学检测方法 于术前和术后2周、4周，采用上海泰亿格电子有限公司Dr. Speech science for windows 软件,对受试者进行嗓音声学分析。测试在安静的隔声室内进行, 环境噪声在 40 dB A以下。受试者端坐,口距话筒约5～10 cm ,以舒适自然声发稳态元音/e/音( 70～85 dB SPL)，持续3 s以上。录音前受试者先行发声训练，直至能发出较长而平稳的声音时开始录音。截取声样平稳段，经A/D转换成数字信号,输入计算机,得出基频微扰(jitter,正常值<0.5%)、振幅微扰(shimmer,正常值<3%) 、声门噪声能量(NNE,正常值<-10 dB)等。

1.4统计学方法 用SPSSl3．0统计软件包进行统计学分析，两组间数据比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术前jitter、shimmer和NNE值均高于正常对照组(P<0.01)，两组间术前jitter、shimmer、NNE无统计学差异(P>0.05)；术后2周时两组患者jitter、shimmer和NNE均不同程度降低，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01);术后第4周时两组各项指标与术前比较差异有显著统计学意义(P<0.01), 与正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2周时YAG激光组jitter、shimmer、NNE值高于支撑喉镜显微手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后4周时两组间各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)。

表1 两组患者手术前后及正常对照组嗓音声学分析结果

注：*与YAG激光组术后2周比较，P<0.05；△与正常对照组比较，P<0.01

3 讨论

嗓音声学分析是评估发声功能的重要方法之一，为嗓音评估提供了客观量化指标[1]。有文献报道认为嗓音声学分析比电声门图测试敏感,更能反映嗓音质量，评价手术效果[2]。Jitter反映声波相邻周期间频率的变化，是感知声音嘶哑的最重要的参数之一； Shimmer描述相邻周期间波幅的变化，声门闭合不良时可增高，与主观感知气息声相关[3]；NNE指由于声门关闭不完全引起的声门噪声能量。声带息肉手术后声带功能恢复正常比形态学恢复正常要晚，且声带上皮的修复至少需2周[4]。叶青等[5]研究认为声带息肉手术后10天左右音质始有明显恢复，14天时恢复到正常。故本研究选择术后2周、4周行嗓音声学分析比较。

文中结果显示，术后2周时两组患者jitter、shimmer、NNE值均较术前明显降低(P<0.01)，说明术后2周时患者的嗓音功能开始恢复，但两组间相比，YAG激光治疗组jitter、shimmer、NNE值略高于支撑喉镜下显镜手术组，说明支撑喉镜下显微手术组患者此时嗓音功能的恢复优于YAG激光治疗组，可能是因为显微支撑喉镜下切除声带息肉手术更精确，创伤更小，能最大限度避免声带深层结构的损伤，因此更有利于声门闭合和声带振动稳定性的恢复；而YAG激光治疗组术后声带反应性肿胀更为明显，嗓音功能恢复时间相对更长。术后4周时两组间及与正常对照组间各指标比较均无显著性差异，说明此时患者声带振动幅度及稳定性、声门闭合程度基本恢复正常，两种手术方式治疗效果无显著差别。

纤维喉镜下YAG激光和支撑喉镜显微手术治疗声带息肉各有其优缺点。纤维喉镜下YAG激光治疗的优点为：①纤维喉镜镜体细小柔软，舌体过高、会厌前曲、颈短肥胖及小下颌患者、颈椎病及心脏病等患者在局麻下可顺利完成手术；②手术时间短，痛苦少，患者易于接受。其局限性在于：局麻下手术，部分咽反射敏感患者可能因控制不住突发咳嗽或吞咽动作而易误伤正常声带；其次，纤维喉镜难以精确固定于病变部位，同时如果激光性能掌握不好易伤及声带固有层而影响声带的恢复和发音质量[6]。因此手术效果也与术者内镜操作技术的熟练程度有关。而支撑喉镜下显微手术术野暴露清晰，病变组织与正常组织界限相对较清，手术不易伤及正常组织，术后疗效可靠。但该术式患者需住院、全麻，手术费用高；有些张口困难或伴有严重心脏病及颈椎病患者无法采用该术式。因此，了解两种手术方式的优缺点，可根据患者的具体情况及需求采取合适的手术方式。对于特殊职业者及对嗓音要求高的患者如教师、歌手等，建议在全麻支撑喉镜下显微手术治疗更好，而对发音要求不高的人群和经济困难者，可采用纤维喉镜下YAG激光治疗。

4 参考文献

1 张武宁，李永湘，吴铖林，等．声带息肉患者的嗓音声学分析及意义[J]．广西医科大学学报，2013，30：450.

2 于萍，韩冰，黄冬雁，等．嗓音声学分析和电声门图的比较研究[J]．听力学及言语疾病杂志，2005，16：160.

3 Reijonen P，Soderlund SL,Rihkanen H．Results of fascial augmentation in unilateral vocal fold paralysis[J]．Ann Otol Rhinol Laryngol, 2002，111：523.

4 毛华东，屈季宁，周涛. 单侧声带息肉患者喉显微手术后嗓音特征的动态观察[J].听力学及言语疾病杂志,2009,17:159.

5 叶青，杨毓梅，赵舒薇，等．支撑喉镜声带息肉术后嗓音恢复的声学观察[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16：172.

6 Pizzuto MP，Brodsky L.Management of voice disorder’s in children[J]．Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surg,2000,8:479．