谈中医住院医师规范化培训运用案例学习夹教学的教学设计※

闫晓天李 雁赵凡尘

（1上海中医药大学国际教育学院，上海201203；2上海中医药大学附属市中医医院肿瘤科，上海200071）

谈中医住院医师规范化培训运用案例学习夹教学的教学设计※

闫晓天1李 雁2*赵凡尘2

（1上海中医药大学国际教育学院，上海201203；2上海中医药大学附属市中医医院肿瘤科，上海200071）

从教学设计的理论出发，结合多年的临床教学经验，系统对中医住院医师规范培训的学习者特征、学习任务及学习情境进行了教学分析，介绍了案例学习夹教学相关的概念以及针对中医住院医师规范化培训创新性运用案例学习夹教学的优势，进而围绕案例学习夹的内容与格式、教学目标的确定与案例编写、案例的呈现与问题预设、学生的反思记录、带教老师的学习诊断与评价等方面探讨了案例学习夹教学的主要设计思路。

住院医师规范化培训；案例学习；学习夹；教学设计

住院医师规范化培训是医学人才毕业后教育的重要组成部分，是医学教育三个不同阶段中上承院校教育、后接继续教育的关键阶段。遗憾的是我国对住院医师培训尚无制度化的要求和相应的具体标准［1］。为加强此工作，我国在2009年公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出要“建立住院医师规范化培训制度”，上海市于2010年率全国之先全面推行了“社会人”住院医师规范化培训制度试点工作，住院医师规范化培训工作也日益引起医学教育研究的关注。上海市中医医院作为经过认定的培训基地之一，承担着中医住院医师规范化培训的任务，肿瘤科承担着轮转阶段和专科阶段内科医师规范化培训的任务。为确保本科室规范化培训的质量，突出中医临床诊疗训练的优势，已开始在培训中尝试基于案例库的“案例学习夹”教学新方法。现将我们对其中教学问题的思考和设计策略与同道分享。

1 对中医住院医师规范化培训的教学分析

中医住院医师规范化培训（以下简称“住培”）虽不同于医学院校的课程教学及见实习教学，但从教学论的角度看，住培同样属于教学工作，其中既需要有明确的教学目标，也要有严谨的教学过程及考核，因此，教学设计必不可少，其中对学习者特征、学习任务及教学情境的教学分析是开始教学设计的第一步。

1.1 住培学习者特征分析学习者特征一般包括认知特征、情感特征、心理特征、社会性特征等［2］，我们试从主要的特征进行概括分析。

1.1.1 住培医师已具备基本的中医药基础知识与能力

住培属毕业后教育，中医住培医师经过本科或研究生阶段的学习已具备了基本的中医药基本理论、基本知识与基本技能，这些为开展解决问题类的教学提供了可行的先决条件。

1.1.2 住培医师较能适应以解决问题为导向的生成性教学从上海的住培制度而言，进入住培的学生不仅已经历了临床实习的学习与考核，且为获得住培资格又经历了较严格的理论与技能考核以及综合面试，多为综合素质较好的学生，“对那些能力高的学习者的教学可以更具生成性”［2］，因此，他们较能适应以临床问题为导向的更具生成性的教学。

1.1.3 住培医师具有较强的学习动机进入培训基地是医学生今后能在上海地区从事临床工作的必经环节，且本科起点的住培已与临床医学硕士专业学位有机衔接，培训期间其临床能力等综合表现及学习成绩好坏会直接影响其就业意向的实现乃至学位成绩，因此，进入基地学习的学生普遍具有一定的危机感及较强的学习动机，这便为教师引导下的自主学习提供了有利条件。

1.2 学习任务分析分析学习任务的过程是思考学习结果、明确教学目标的过程。对于住院医师规范化培训结果，我国目前还没有建立一套完整的、科学的、规范的评价体系［3］。美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）已公布了基于能力的培训目标，要求住院医生培训后达到6项核心职业能力，即诊治病人、医学知识、人际沟通能力、职业精神素养、基于实践的学习与改进、基于大系统的实践［4］。根据《上海市住院医师规范化培训实施办法》“以从事临床实践技能训练为主”的要求，结合中医医师临床的特点，提出除单纯操作性技能之外，以下学习结果是应当着力实现的。

1.2.1 针对各种复杂病例和情况进行知识重构及有效处理的能力临床问题常常是定义不良的问题，医生所面对的情况也常常并非全属医学情况，这就对医生熟练运用医学知识及重新建立知识间的联系、综合运用各种能力从而逐步具备临床应变能力提升了较高要求。因而，鼓励和训练住培医师在具体病例的特别线索中激活基础知识、在真实情景中链接新知识，不断适应临床工作、提高临床应变能力，从而逐步从新手进入医学专家的状态非常重要。

1.2.2 建立基于专业知识和专家经验约束的中医思维方法与中医学本科阶段系统学习中医学一般性基本理论、知识与技能不同，中医住院医师培训需要强调约束于专业知识和专家经验之中较具独特性的思维能力，这些能力要靠反复的模拟、练习而习得。只有掌握了这种思维方法，他们才能够像中医临床医师那样综合运用已掌握的知识和认知策略，以中医学的独特思维和行为方式，去面对和解决以前没有遇到过的临床问题。

1.2.3 养成医学职业精神素养医学职业精神是医疗行业从业者应确立的理想和信仰，它要求医生在医疗实践过程中，要始终坚持医学科学精神和人文精神的统一［5］。在住培医师的培训中不仅要关注其技能、智能，还要关注其医学职业精神的养成，包括科学意识、科学思维、科学方法等科学精神以及伦理精神、法律精神等人文精神的培养。

1.3 学习情境分析学习情境分析主要包括两个方面，一是证明需要运用教学来帮助学习者达到学习目标；二是描述运用教学的学习环境［2］。住培医师在各科临床中的学习情境是高度情景化的、师生合作的，这就为案例式学习提供了良好的学习环境，但由于住院医师到各科的轮转时间有限，使得其所可能接触的真实病例种类和典型性往往有限，加之住院医师在临床中的学习时间不同于学校的整时性，因而需要承担培训任务的科室能够建立典型病例的案例库，并善于通过专门设计的师生互动性教学活动去引导他们利用可能的时间充分自主学习。

2 案例学习夹教学及其优势

案例教学是以典型案例为素材将学生带入特定事件的情景中进行问题分析，通过学生独立思考或集体协作，进一步提高其识别、分析和解决某一具体问题的能力，同时培养正确的理念、作风、沟通能力和协作精神的一种教学方式。［6-7］基于医学案例的学习是一种寻找医学理论知识与临床操作实践结合点的最有效的教学方式［8］，在医学教育中被较多使用。学习夹又称学习档案夹，是用来诊断学习者的技能和能力的教学工具，同时也是促使学习者反省自身的学习行为和认知过程的一种手段［9］。毕业后医学教育认证委员会已将电子学档作为住院医师培训中必备的一项教学和评价方法。［10］

我们在住院医师规范化培训过程中，根据对学习者特征、学习任务、学习情景的系统分析，认为采用案例学习夹教学，即将案例教学和学习夹教学与评价有机结合，对其在案例引导下、在专业知识经验丰富的教师指导下开展独立学习很有帮助。其特殊教学优势如下：①发挥中医认知学徒式教学的优势；②充分利用临床案例库资源以弥补现场典型案例不全的不足；③规范带教医师指导住培医师的教学过程；④发挥住培医师自主性学习与反思的优势；⑤实现对于学习过程的真实性评价；⑥相对于电子学档，成本较低而灵活性较强。

3 运用案例学习夹教学的主要设计思路

我们对案例学习夹教学的整体设计思路试以图1表示。其中学习夹的设计是教学设计的关键环节，而教学案例的设计与问题的创设又是学习夹设计的核心内容。师生对话的组织及学习指导、学习诊断与评价是教学实施过程中教师发挥学习支持与指导作用的重要部分。

图1 案例学习夹教学的整体设计思路

3.1 案例学习夹的内容与格式设计内容分导言、复习知识要求、教学案例、主要学习问题、学习资源链接、学生的学习记录、学生对师生互动内容的整理记录、学生的学习反思、教师评语与建议、学生问卷等十个部分。格式采用主栏与边栏设计，主栏用于学生记录或粘贴学习内容，边栏用于教师提问、指导与点评。全夹采用活页装订，既方便教师分步呈现案例与补充学习指导，也方便学生加入学习内容、学习记录。

3.2 教学目标的确定与教学案例编写要点对于教学目标，在知识层面可分为回顾性一般医学知识、专科临床的整合性医学知识及中医经典知识深化学习的目标；技能层面主要集中于思维训练，可分为辨病思维、四诊思维、辨证思维、用药思维目标；态度层面主要从科学态度及人文关怀等职业素养目标加以体现。一个案例不必要求实现所有目标，可有所侧重。

教学案例编写既要服务于教学目标，又要使其具有生活性、综合性和挑战性。素材选择一方面考虑疾病的代表性，一方面关注那些床边训练难以见到的典型病例；应在案例中增加关于患者职业、家庭与社会等的背景信息以引导社会人文方面的思考；在文本媒体之外，增加必要的影像诊断的内容（要求案例库中有影像电子档案）；案例的语言采用假如学习者是住院医师的表述，适当对案例做简化处理。

3.3 案例的呈现及其学习问题的预设与生成案例的呈现采用5步式分步呈现策略：①病人的背景以及症状、体能检查的结果；②实验室及影像的检查结果；③医生的诊断与中医四诊辨证；④综合治疗方案及治则处方；⑤病人的反应以及疾病未来可能的发展趋势等等。

在每步案情下，教师可根据教学目标、教学内容和专家经验预设2～4个学习问题。学生在学习和反思过程中以及师生在交流过程形成的问题也可经过加工整理成为生成性的学习问题。

3.4 学生的反思记录鼓励学生针对学习过程进行深度反思性写作是增强学习效果的重要策略，因为当学习者反思学习过程本身的时候，会产生一种比较少见但可能更加重要的学习［11］。因此，在案例学习夹中设计了学习反思的环节，反思主要围绕学习了什么、如何学习的、所学知识对自己临床的意义、学习的感受等进行。

3.5 带教老师的学习诊断、评价与反馈布鲁姆曾提出高质量教学的四个特征，即提示、参与、强化、反馈／纠正［2］。在案例学习夹教学中，为使教学更具强化和反馈／纠正的效果，要求带教老师在互动环节及批阅学习夹过程中，及时发现住培医师学习中的问题并进行学习指导或提供学习支架，还要根据学习目标的实现情况进行真实性的学习评价并反映在学习夹中。

“案例学习夹”教学是我们基于对住培医师培训的教学分析而进行的培训方式改革的尝试，其中的教学设计是否有助教学目标的实现尚待进一步观察和总结。

［1］唐檬，赵列宾，厉传琳，等.“政策之窗”开启的动力分析——以上海住院医师规范化培训制度为例［J］.中国卫生政策研究，2012，5（2）：30-35.

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［3］孙亮亮，邹俊杰，郑骄阳，等.基于柯氏评估模型的住院医师规范化培训评估体系的构建［J］.中国高等医学教育，2011，（12）：46-47.

［4］孙涛，赵玉虹.住院医师培训制度与方法在美国的进展和借鉴［J］.医学教育探索，2009，8（2）：119-123.

［5］王润玲，郭勇.医学职业精神视域下的医学生诚信教育研究［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2008，29（10）：80-81.

［6］张艳青，孙沛毅.案例教学——医学教育后PBL时代的新选择［J］.西北医学教育，2010，18（6）：1111-1112，1120.

［7］朱涛，马恒，刘强.专业技术课程案例教学方法研究［J］.高等教育研究学报，2010，33（1）：91-93.

［8］邱峰.远程医学临床技能培训模式构建［D］.上海：华东师范大学，2011：103.

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［11］L·迪·芬克.胡美馨，刘颖，译.创造有意义的学习经历——综合性大学课程设计原则［M］.杭州：浙江大学出版社，2006：83-88.

寒冬吃藕益处多

中医认为莲藕入心、脾、肺经，生藕性味甘、寒，有消瘀清热、除烦解渴、止血健胃之功效；熟藕有补心生血、健脾开胃、滋养强壮之功用；煮汤饮用能通利小便、清热润肺。下面是几种运用莲藕养生防病的小窍门或药膳。

莲藕花生章鱼汤：莲藕400g，花生150g，章鱼干100g，排骨400g，适量调味品；莲藕洗净切块，章鱼干洗净后泡3～5小时，花生、排骨洗净备用；起锅煮水，水开后将各种备好的料一起入锅，武火滚15分钟，再改用文火煲1～2小时，熄火后适当调味，吃渣喝汤。此汤有润肺、止血、通利小便的作用。

人参莲子汤：白参3g，莲子15g，加水浸泡4小时后，放入冰糖15g，隔水蒸炖2小时后食用。对病后体虚、疲倦自汗或泄泻的患者有益气健脾的作用，可促进体质的恢复。

——国家中医药管理局网站

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.049

：1672-2779（2014）-02-0075-03

��张文娟 本文校对：刘红菊

2013-10-10）

上海市研究生教育创新项目［No：JX113102］；国家中医重点专科建设项目（2012-2015）［No：ZJ0901ZL020］

*通讯作者